Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Випадання прямої кишки

Під випаданням прямої кишки (ректальним пролапсом) проктологія розуміє вихід через задній прохід назовні всіх верств дистального відділу товстої кишки. Довжина випадного сегмента кишки може становити від 2 до 20 і більше см. Досить часто випадання прямої кишки зустрічається у дітей до 3-4-х років, що пояснюється анатомо-фізіологічної специфікою дитячого організму. Серед дорослих випадання прямої кишки частіше розвивається у чоловіків (70%), ніж у жінок (30%), переважно в працездатному віці (20-50 років). Це пов'язано з важкою фізичною працею, яким зайняті в основному чоловіки, а також особливостями анатомії жіночого малого тазу, сприяючими утриманню прямої кишки в нормальному положенні.


Причини випадання прямої кишки

Причини, що зумовлюють випадання прямої кишки, можуть бути привертають і виробляють.

Сприятливими факторами виступають порушення анатомічної будови тазових кісток, форми і довжини сигмовидної і прямої кишки, патологічні зміни в м'язах тазового дна. Особливу роль відіграє будова крижово-куприкового відділу хребта, який зазвичай представляє вигин з оберненою допереду увігнутістю. У нормі пряма кишка розташовується в області цієї кривизни. При слабкій вираженості або відсутності кривизни, що часто зустрічається у дітей, пряма кишка зісковзує по кістковому каркасу вниз, що супроводжується її випаданням.

Іншим привертає моментом може служити долихосигма – подовжена сигмовидна кишка і її брижа. Помічено, що у пацієнтів ректальним пролапсом довжина сигмовидної кишки в середньому більше на 15 см, а брижі – на 6 см, ніж у здорових людей. Також випадання прямої кишки може сприяти ослаблення м'язів тазового дна і анального сфінктера.

До виробляють факторам випадання прямої кишки відносяться ті моменти, які безпосередньо провокують пролапс. Перш за все, це фізичне напруження: причому випадання може бути викликано, як однократним застосуванням надмірної сили (наприклад, підняттям тяжкості), так і постійною важкою роботою, яка супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску. Іноді випадання прямої кишки є наслідком травми – падіння на сідниці з висоти, сильного удару по крижів, жорсткого приземлення з парашутом, ушкодження спинного мозку.

У дітей безпосередніми причинами випадання прямої кишки служать захворювання дихальної системи, що протікають з надсадним болісним кашлем – пневмонія, кашлюк, бронхіт і ін До ректальний пролапс також нерідко призводять поліпи і пухлини прямої кишки; захворювання ШКТ, що супроводжуються хронічною діареєю, запорами, метеоризмом; патологія сечостатевої системи – сечокам'яна хвороба, аденома простати, фімоз та ін У всіх цих випадках відзначається постійне натуживание, напруження черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску.

У жінок пролапс прямої кишки може розвиватися після численних або важких пологів (при вузькому тазі у породіллі, великому плоді, багатоплідді) і поєднуватися з випаданням матки, піхви, нетримання сечі. Крім того, проктологи попереджають, що причиною випадання прямої кишки може бути захоплення анальним сексом і анальної мастурбацією.

Найчастіше етіологія випадання прямої кишки має мультифакторна характер з переважанням провідної причини, з'ясування якої надзвичайно важливо для лікування патології.


Класифікація типів та ступенів випадання прямої кишки

У клінічній проктології найбільший інтерес представляє класифікація типів та ступенів випадання прямої кишки.

У типологічної класифікації розрізняють грижовий і інвагінаціонний варіанти ректального пролапсу. Грижовий механізм випадання обумовлений зміщенням вниз дугласова кишені і передньої стінки прямої кишки. Слабкість м'язів тазового дна у поєднанні з постійним підвищенням внутрішньочеревного тиску поступово призводять до пролабированию прямої кишки в анальний канал і виходу назовні. З часом ділянку випадання прямої кишки стає циркулярним (із залученням всіх стінок) і збільшується. У грижеподобний Дугласом кишеню можуть потрапляти зміщуються вниз сигмовидна кишка і петлі тонкого кишечника – так формується сігмоцеле і ентероцеле. При кишкової інвагінації або внутрішньому ректальному пролапсі відбувається інтраректального впровадження частини прямої або сигмовидної кишки, як правило, без їх виходу назовні.

За механізмом, що приводить до випадання прямої кишки, виділяють 3 ступені ректального пролапсу: I – випадання пов'язано тільки з дефекацією; II – випадання пов'язане з дефекацією і фізичним навантаженням; III – випадання відбувається при ходьбі і у вертикальному положенні тіла.

У дитячій проктології використовується класифікація випадання прямої кишки, запропонована А.І. Ленюшкіним. За анатомічним критеріям автор розрізняє випадання тільки слизової оболонки прямої кишки і всіх її шарів. При 1-го ступеня пролапсу випадає ділянка прямої кишки довжиною не більше 2-2,5 см; при 2-ий – 1/3-1/2 довжини всієї прямої кишки; при 3-їй – вся пряма, іноді також ділянку сигмовидної кишки .

За клінічним критеріям А.І. Ленюшкіним виділяються стадії випадання прямої кишки:

  • компенсована – пролапс відбувається під час дефекації і вправляється самостійно;
  • субкомпенсована – пролапс трапляється при дефекації і помірної фізичному напруженні; вправлення що випала кишки можливо тільки за допомогою ручного допомоги; відзначається недостатність анального сфінктера I ступеня;
  • декомпенсована – випадання прямої кишки може бути пов'язано з кашлем, сміхом, чханням; супроводжується нетриманням газів і калу, недостатністю сфінктера II-III ступеня.


Симптоми випадіння прямої кишки

Клініка випадання прямої кишки може розвиватися раптово або поступово. Перший варіант характеризується несподіваним початком, найчастіше пов'язаних з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізичним навантаженням, натуживанием, кашлем, чханням і т. д.). Під час або після подібного епізоду розвивається випадання прямої кишки, що супроводжується різким болем у животі внаслідок натягу брижі. Больовий напад може бути настільки вираженим, що призводить до стану колапсу чи шоку.

Частіше відзначається поступовий розвиток ректального пролапсу. Спочатку випадання прямої кишки відбувається тільки при напруженні під час акту дефекації і легко ліквідується самостійно. Поступово після кожного стільця виникає необхідність вправляти пряму кишку рукою. Прогресування захворювання призводить до випадання прямої кишки під час кашлю, чхання, знаходження у вертикальному положенні.

Випадання прямої кишки супроводжується відчуттям чужорідного тіла в задньому проході, дискомфортом, неможливістю утримання газів і калових мас, частими помилковими позивами на дефекацію (тенезмами). Біль у животі посилюється при дефекації, ходьбі, навантаженні, а після вправлення кишки зменшується або зовсім проходить.

При випаданні прямої кишки із заднього проходу відбувається виділення слизу або крові, пов'язане з травмуванням судин в набряклою і рихлою слизової випав ділянки. При тривалому перебігу захворювання можуть приєднуватися дизурические порушення – переривчасте або часте сечовипускання.

При внутрішньому ректальному пролапсі на передній стінці кишки утворюється солітарна виразка багатокутної форми, діаметром 2-3 см. Виразка має рівні краї і неглибоке дно, покрите фібрином; наявність грануляційного валу не властиво. При відсутності виразки може відзначатися вогнищева гіперемія і набряк слизової.

При грубому або несвоєчасному вправленні випав відрізка прямої кишки може статися його утиск. У цьому випадку швидко наростає набряк і порушується кровопостачання тканин, що може привести до некрозу ділянки випадання прямої кишки. Найбільш небезпечним є утиск петлі тонкого кишечника – при цьому нерідко розвивається гостра кишкова непрохідність і перитоніт.


Діагностика випадання прямої кишки

Випадання прямої кишки розпізнається на підставі огляду пацієнта проктологом, проведення функціональних проб та інструментальних досліджень (ректороманоскопії, колоноскопії, ірігоскопії, дефектографіі, манометр і ін)

При огляді випав ділянку прямої кишки має форму конуса, циліндра або кулі яскраво-червоного або синюшного відтінку з наявністю в центрі щілиноподібних або зірчастого отвори. Відзначається помірний набряк слизової і легка кровоточивість при контакті. Виправлено випала кишки призводить до відновлення кровотоку і нормального вигляду слизової. Якщо випадання прямої кишки на момент огляду не визначається, пацієнту пропонують натужитися, як при дефекації.

Проведення пальцевого ректального дослідження дозволяє оцінити тонус сфінктера, відрізнити випадання прямої кишки від геморою, низько розташованих і випадають через анальний отвір поліпів.

За допомогою ендоскопічного обстеження (ректороманоскопії) легко виявляється кишкова інвагінація і наявність солітарній виразки на передній стінці прямої кишки. Проведення колоноскопії необхідно для з'ясування причин випадіння прямої кишки – дивертикулярная хвороби, пухлин і т. д. При виявленні солітарній виразки виконується ендоскопічна біопсія з цито-морфологічним дослідженням біоптату для виключення ендофітних раку прямої кишки.

Допомогою ірігоскопії визначається наявність анатомічних (доліхосігма, інвагінації) і функціональних змін в товстій кишці (колостаза, порушення пасажу барію). Ступінь ректального пролапсу уточнюється в ході проведення дефектографіі – рентгенокотрастного дослідження, при якому рентгенівські знімки виконуються в момент симуляції акту дефекації.

При проведенні аноректальної манометр оцінюється функція м'язів, що оточують пряму кишку і їх участь в процесі дефекації.

Жінкам з випаданням прямої кишки показана консультація гінеколога з оглядом на кріслі.


Лікування випадання прямої кишки

Мануальне вправлення прямої кишки при її випаданні приносить лише тимчасове поліпшення стану і не вирішує проблему ректального пролапсу. Параректальної введення склерозуючих препаратів, електростимуляція м'язів тазового дна і сфінктера також не гарантують повного вилікування пацієнта. Консервативна тактика може застосовуватися при внутрішньому пролапсі (інвагінації) в осіб молодого віку з анамнезом випадання прямої кишки не довше 3-х років.

Радикальне лікування випадання прямої кишки проводиться тільки хірургічно. Запропоновано багато методик радикального усунення пролапсу прямої кишки, які можуть виконуватися промежинна доступом, шляхом чревосеченія або лапароскопії. Вибір техніки операції диктується віком, фізичним станом пацієнта, причинами і ступенем випадання прямої кишки.

В даний час в проктологічної практиці використовуються операції резекції випав відрізка прямої кишки, пластика тазового дна і анального каналу, резекція товстої кишки, фіксація дистального відділу прямої кишки і комбіновані методики.

Резекція випав відділу прямої кишки може проводитися шляхом його циркулярного відсікання (по Микулич), клаптикового відсікання (по Нелатона), відсікання з накладенням сборівающего шва на м'язову стінку (по Делорма) та ін способами.

Проведення пластики анального каналу при випаданні прямої кишки направлено на звуження заднього проходу за допомогою спеціального дроту, шовкових і лавсанових ниток, синтетичних і аутопластіческіх матеріалів. Всі ці методи використовуються досить рідко через високу частоти рецидивів випадання прямої кишки та післяопераційних ускладнень. Кращі результати досягаються зшиванням країв м'язів-леваторов і їх фіксацією до прямої кишки.

При інертною прямій кишці, солитарной виразці або доліхосігма проводяться різні види внутрішньочеревної і брюшноанальной резекції дистальних відділів товстого кишечника, які часто комбінуються з фіксуючими операціями. При некрозі ділянки кишки виконується брюшнопромежностная резекція з накладанням сігмостоми.

Серед методів фіксації – ректопексіі найбільшого поширення набули підшивання прямої кишки за допомогою швів або сітки до поздовжніх зв'язкам хребта або крижів. Комбіновані хірургічні методики лікування випадання прямої кишки увазі поєднання резекції, пластики і фіксації дистальних відділів кишечника.


Прогноз при випаданні прямої кишки

Правильний вибір хірургічного посібника дозволяє усунути випадання прямої кишки та відновити евакуаторну здатність товстої кишки у 75% пацієнтів.

Стійкий безрецидивний ефект може бути досягнутий тільки при виключенні етіологічних факторів випадання прямої кишки (запорів, проносів, фізичної напруги і пр.).


Category: Захворювання товстого кишечника

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply