Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – раптова закупорка гілок або стовбура легеневої артерії тромбом (емболом), що утворився в правому шлуночку або передсерді серця, венозному руслі великого кола кровообігу і принесеним з потоком крові. В результаті ТЕЛА припиняється кровопостачання легеневої тканини. Розвиток ТЕЛА відбувається часто стрімко і може призвести до загибелі хворого.

Ось ТЕЛА помирає 0,1% населення земної кулі щорічно. Близько 90% хворим, померлим від ТЕЛА, під час не був встановлений правильний діагноз, і не було проведено необхідне лікування.

Серед причин смерті населення від серцево-судинної захворювань ТЕЛА стоїть на третьому місці після ІХС та інсульту. ТЕЛА може призводить до летального результату при некардіологіческой патології, виникаю після операцій, одержаних травм, пологів. При своєчасному оптимальному лікуванні ТЕЛА спостерігається високий показник зниження рівня смертності до 2 – 8%.


Причини розвитку ТЕЛА

Найбільш частими причинами розвитку ТЕЛА служать:

  • тромбоз глибоких вен (ТГВ) гомілки (у 70 – 90% випадків), часто супроводжується тромбофлебітах. Може мати місце тромбоз одночасно глибоких і поверхневих вен гомілки
  • тромбоз нижньої порожнистої вени та її приток
  • серцево-судинні захворювання, що привертають до появи тромбів і емболій в легеневій артерії (ІХС, активна фаза ревматизму з наявність мітрального стенозу і миготливої аритмії, гіпертонічна хвороба, інфекційний ендокардит, кардіоміопатії і неревматичних міокардиту)
  • септичних генералізований процес
  • онкологічні захворювання (частіше рак підшлункової залози, шлунка, легенів)
  • тромбофілія (підвищений внутрішньосудинної тромбоутворення при порушенні системи регуляції гемостазу)
  • антифосфоліпідний синдром – утворення антитіл до фосфоліпідів тромбоцитів, клітин ендотелію і нервової тканини (аутоімунні реакції) проявляється підвищеною схильністю до тромбозів різноманітної локалізації.

Фактори ризику тромбозів вен і ТЕЛА – це:

  • тривалий стан обездвиженности (постільний режим, часті і тривалий авіаперельоти, поїздки, парез кінцівок), хронічна серцево-судинна і дихальна недостатність, супроводжуються уповільненням течії крові і венозним застоєм.
  • прийом великої кількості діуретиків (масова втрата води призводити до дегідратації, підвищенню гематокриту і в'язкості крові);
  • Злоякісні новоутворення – деякі види гемобластозів, істинна поліцитемія (великий вміст у крові еритроцитів і тромбоцитів призводити до їх гіперагрегація і утворенню тромбів);
  • тривалий прийом деяких лікарських препаратів (оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія) підвищує згортання крові;
  • варикозна хвороба (при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок створюються умови для застою венозної крові і утворення тромбів);
  • порушення обміну речовин, гемостазу (гіперліпідпротеінемія, ожиріння, цукровий діабет, тромбофілія)
  • Хірургічні операції і внутрішньосудинний інвазивні процедури (наприклад, центральний катетер в крупній вені)
  • артеріальна гіпертензія, застійна серцева недостатність, інсульти, інфаркти;
  • травми спинного мозку, переломи великих кісток;
  • хіміотерапія;
  • вагітність, пологи, післяпологовий період;
  • куріння, літній вік та ін


Класифікація ТЕЛА

В залежності від локалізації тромбоемболічних процесу розрізняють наступні варіанти ТЕЛА:

  • масивна (тромб локалізується в головному стовбурі або основних гілках легеневої артерії)
  • емболії сегментарних або дольових гілок легеневої артерії
  • емболії дрібних гілок легеневої артерії (частіше двостороння)

В залежності від обсягу відключеного артеріального кровотоку при ТЕЛА виділяють форми:

  • малу (уражені менше 25% легеневих судин) – супроводжується задишкою, правий шлуночок функціонує нормально
  • субмассівную (субмаксимальної – обсяг уражених судин легенів від 30 до 50%), при якій у пацієнта відзначається задишка, нормальний артеріальний тиск, правошлуночкова недостатність мало виражена
  • масивну (обсяг вимкненого легеневого кровотоку більше 50%) – спостерігається втрата свідомості, гіпотонія, тахікардія, кардіогенний шок, легенева гіпертензія, гостра правошлуночкова недостатність
  • смертельну (обсяг вимкненого кровотоку в легенях більше 75%).

ТЕЛА може протікати у важкій, среднетяжелой або легкій формі.

Клінічний перебіг ТЕЛА може бути:

  • найгострішим (блискавичним), коли спостерігається моментальна і повна закупорка тромбом головного стовбура або обох основних гілок легеневої артерії. Розвивається гостра Дихальна недостатність, зупинка дихання, колапс, фібриляція шлуночків. Летальний результат наступає за кілька хвилин, інфаркт легень не встигає розвинутися.
  • гострим, при якому відзначається швидко наростаюча обтурація основних гілок легеневої артерії і частини пайових або сегментарних. Починається раптово, бурхливо прогресує, розвиваються симптоми дихальної, серцевої та церебральної недостатності. Триває максимально 3 – 5 днів, ускладнюється розвитком інфаркту легенів.
  • підгострим (затяжним) з тромбозом великих і середніх гілок легеневої артерії та розвитком множинних інфарктів легенів. Триває кілька тижнів, повільно прогресує, супроводжуючись наростанням дихальної і правошлуночкової недостатності. Можуть виник повторний тромбоемболії із загостреннями симптомів, при яких нерідко настає Смертельний результат.
  • хронічним (рецидивуючим), що супроводжується рецидивуючими тромбозами часткових, сегментарних гілок легеневої артерії. Проявляється повторним інфаркту легенів або повторним плеврит (частіше двосторонній), а також поступово наростаючою гіпертензією малого кола кровообігу і розвитком правошлуночкової недостатності. Часто розвивається в післяопераційному періоді, на тлі вже наявних онкологічних захворювань, серцево-судинних патологій.


Симптоми ТЕЛА

Симптоматика ТЕЛА залежить від кількості і розміру тромбірованних легеневих артерій, швидкості розвитку тромбоемболії, ступеня Виниклий порушень кровопостачання легеневої тканини, вихідного стану пацієнта. При ТЕЛА спостерігається широкий діапазон клінічних станів: від практично безсимптомного течії до раптової смерті.

Клінічні прояви ТЕЛА неспецифічні, вони можуть спостерігатися при інших легеневих і серцево-судинних захворюваннях, їх головною відмінністю служить різке, раптове початок при відсутності другого видимих причин даного стану (серцево-судинної недостатності, інфаркту міокарда, пневмонії та ін.) Для ТЕЛА в класичний варіанті характерний ряд синдромів:

1. Серцево – судинний:

  • гостра судинна недостатність. Відзначається падіння артеріального тиску (колапс, циркуляторні шок), тахікардія. Частота серцевих скорочень може досягати більше 100 уд. в хвилину.
  • гостра коронарна недостатність (у 15-25% хворих). Проявляється раптовим сильними болями за грудиною різна характеру, тривалістю від декількох хвилин до декількох годин, миготливої аритмії, екстрасистолії.
  • гостре легеневе серце. Обумовлено масивної або субмассівной ТЕЛА; проявляється тахікардією, набуханням (пульсації) шийних вен, позитивним венним пульсом. Набряки при гострому легеневих Серцю не розвиваються.
  • гостра цереброваскулярна недостатність. Виникають загальномозкові або вогнищеві порушення, церебральна гіпоксія, при важкій формі – набряк мозку, мозкові крововиливи. Проявляється запаморочення, шумом у вухах, глибоким непритомністю з судомами, блюванням, брадикардією або коматозним станом. Можуть спостерігатися психомоторне збудження, геміпарези, поліневрити, менінгіальні симптоми.

2. Легенево-плевральні:

  • гостра Дихальна недостатність проявляється задишкою (від відчуття браку повітря до дуже виражених проявів). Число дихання більше 30-40 в хвилину, відзначається ціаноз, шкірні покриви попелясто-сірі, бліді.
  • помірний бронхоспастичний синдром супроводжується сухими свістящіми хрипами.
  • інфаркт легені, інфарктна пневмонія розвивається на 1 – 3 добу після ТЕЛА. З'являються скарги на задишку, кашель, біль у грудній клітці з боку ураження, що підсилюються при диханні; кровохаркання, підвищення температури тіла. Стають чутні хрипи вологі хрипи, шум тертя плеври. У пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю спостерігаються значні випоти в плевральну порожнину.

3. Гарячковий синдром – субфебрильна, фебрильна температура тіла. Пов'язаний із запальними процесами в легенях і плеври. Тривалість лихоманки становить від 2 до 12 днів.

4. Абдомінальні синдром обумовлений гострим, хворобливими набуханням печінки (у поєднанні з парезом кишечника, подразненням очеревини, гикавкою). Проявляється гострим болем у правому підребер'ї, відрижкою, блювотою.

5. Імунологічних синдром (пульмоніт, рецидивуючий плеврит, уртікароподобная висип на шкірі, еозинофілія, поява в крові циркулюючих імунних комплексів) розвивається на 2-3 тижні захворювання.


Ускладнення ТЕЛА

Гостра ТЕЛА може служить причиною зупинки серця і раптової смерті. При спрацьовування компенсаторних механізмів пацієнт відразу НЕ гине, але при відсутності лікування дуже швидко прогресують вторинні гемодинамічні порушення. Наявні у пацієнта кардіоваскулярні захворювання значно знижують компенсаторний можливості серцево-судинної системи і погіршують прогноз.


Діагностика ТЕЛА

У діагностиці ТЕЛА головне завдання – встановити місцезнаходження тромбів у легеневих судинах, оцінити ступінь ураження і вираженість порушень гемодинаміки, виявити джерело тромбоемболії для попередження рецидивів.

Складність діагностики ТЕЛА диктує необхідність знаходження таких пацієнтів у спеціально обладнаних судинних відділеннях, що володіють максимально широкими можливостями для проведення спеціальних досліджень і лікування. Всім пацієнтам з підозрою на ТЕЛА проводять такі обстеження:

  • Ретельний збір анамнезу, оцінку факторів ризику ТГВ / ТЕЛА і клінічної симптоматики
  • загальний і біохімічний аналізи крові, сечі, дослідження газового складу крові, коагулограму та дослідження Д-димеру в плазмі крові (метод діагностики венозних тромбів)
  • ЕКГ в динаміці (для виключення інфаркту міокарда, перикардиту, серцевої недостатності)
  • рентгенографії легень (для виключення пневмотораксу, первинної пневмонії, пухлин, переломів ребер, плевриту)
  • ехокардіографію (для виявлення підвищеному тиску в легеневій артерії, перевантажень правих відділів серця, тромбів у порожнині серця)
  • сцинтиграфію легень (порушення перфузії крові через легеневу тканину говорить про зменшення або відсутності кровотоку внаслідок ТЕЛА)
  • ангіопульмонографію (для точного визначення локалізації і розмірів тромбу)
  • УЗДГ вен нижніх кінцівок, контрастну флебографію (для виявлення джерела тромбоемболії)


Лікування ТЕЛА

Пацієнтів з ТЕЛА поміщають в реанімаційне відділення.

У невідкладних стані пацієнту проводяться реанімаційні заходи в повному обсязі.

Подальше лікування ТЕЛА направлено на нормалізацію легеневого кровообігу, профілактику хронічної легеневої гіпертензії.

З метою попередження рецидивів ТЕЛА необхідне дотримання суворого постільного режиму. Для підтримки оксигенації проводиться постійна інгаляцію кисню.

Здійснюється масивна інфузійна терапія для зниження в'язкості крові та підтримання АТ.

У ранньому періоді показано призначення тромболітичної терапії з метою максимально швидкого розчинення тромбу і відновлення кровотоку в легеневій артерії. Надалі для попередження рецидивів ТЕЛА проводиться гепаринотерапия. При явищах інфаркт-пневмонії призначається антибактеріальна терапія.

У випадках розвитку масивної ТЕЛА і неефективності тромболізису судинними хірурга проводиться хірургічна тромбоемболектомія (видалення тромбу). Як альтернативу емболектомія використовують катетерної фрагментація тромбоемболій. При рецидивуючих ТЕЛА практикується постановка спеціального фільтра в гілки легеневої артерії, нижню порожнисту вену.

Прогноз і профілактика ТЕЛА 

При ранньому надання повного обсягу допомоги пацієнтам прогноз для життя сприятливий. При виражених серцево-судинних і дихальних порушеннях на тлі великої ТЕЛА летальність перевищує 30%.

Половина рецидивів ТЕЛА розвивається в пацієнтів, що не отримували антикоагулянти. Своєчасна, правильно проведена антикоагулянтна терапія вдвічі знижує ризик рецидивів ТЕЛА.

Для попередження тромбоемболії необхідні рання діагностика і лікування тромбофлебіт, призначення непрямих антикоагулянтів пацієнтам з груп ризику.


Category: Захворювання органів дихання

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply