Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Перитоніт

Перитоніт – важке ускладнення запально-деструктивних захворювань органів черевної порожнини, що супроводжується вираженими місцевими і загальними симптомами, розвитком поліорганної недостатності. Летальність від перитоніту в гастроентерології становить 20-30%, а при найбільш важких формах досягає 40-50%.

Очеревині (peritoneum) утворена двома перехідними один в одного серозними листками – вісцеральним і парієтальних, покривающіми внутрішні органи і стінки черевної порожнини. Очеревину є напівпроникною, активно функціонуючому мембраною, що виконують безліч важливих функцій: резорбтивних (всмоктування ексудату, продуктів лізис, бактерій, некротичних тканин); ексудативну (виділення серозне рідини), бар'єрну (механічна та протимікробна захист органів черевної порожнини) і ін Найважливішим захисними властивістю очеревини є її здатність до відмежування запалення в черевній порожнині завдяки фіброзними спайками і рубцями, а також клітинним та гуморальним механізмам.


Причини перитоніту

Етіологічним ланкою при перитоніті виступає бактеріальна інфекція, в більшості випадків представлена неспецифічної мікрофлорою шлунково-кишкового тракту. Це можуть бути грамнегативні (ентеробактерій, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка) і грампозитивні (стафілококи, стрептококи) аероби; грамнегативні (фузобактерії, бактероїди) і грампозитивні (еубактерій, клостридії, пептококи) анаероби. У 60-80% спостережень перитоніт викликається асоціаціями мікробів – частіше кишковою паличкою та стафілококом. Рідше розвиток перитоніту буває обумовлено специфічною мікрофлорою – гонококами, гемолітичним стрептококом, пневмококами, мікобактеріями туберкульозу. Тому для вибору раціонального лікування перитоніту першорядне значення має бактеріологічно посів вмісту черевної порожнини з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальними препаратами.

Відповідно до етіологією розрізняють первинні (ідіопатичні) і вторинні перитоніти. Для первинних перитонитов характерне проникнення мікрофлори в черевну порожнину лімфогенним, гематогенним шляхом або по фаллопієвих трубах. Безпосереднє запалення очеревини може бути пов'язано з сальпінгіт, ентероколіт, туберкульозом нирок або геніталій. Первинні перитоніти зустрічаються нечасто – в 1-1,5% випадків.

У клінічній практиці набагато частіше доводиться стикатися з вторинним перитонітом, що розвиваються внаслідок детсруктівно-запальних захворювань або травм черевної порожнини. Найбільш часто перитоніт ускладнює перебіг апендициту (перфоративного, флегмонозний, гангренозний), проривної виразки шлунка або 12-палої кишки, піосальпінкс, розриву кісти яєчника, кишкової непрохідності, утиску грижі, гострої оклюзії мезентеріальних судин, хвороби Крона, дівертікуліта, флегмонозно-гангренозний холециститу, панкреатиту, панкреонекрозу та ін захворювань.

Посттравматичний перитоніт розвивається внаслідок закритих і відкритих пошкоджень органів черевної порожнини. Причинами післяопераційних перитонитов можуть служить неспроможність анастомозів, дефекти накладення лігатура, механічне пошкодження очеревини, інтраопераційної інфікування черевної порожнини, гемоперитонеум при неадекватному гемостазі.

Окремо виділяють канцероматозние, паразитарні, гранулематозні, ревматоїдний перитоніти.


Класифікація перитоніту

За етіологією розрізняють бактеріальні та Абактеріальний (асептичні, токсико-хімічні) перитоніти. Останні розвиваються в результаті подразнення очеревини агресивними неінфекційних агентами (жовчю, кров'ю, шлунковим соком, панкреатичним соком, сечею, хілозної рідиною). Абактеріальний перитоніт досить швидко приймає характер мікробному внаслідок приєднання інфекційних збудників з просвіту ШКТ.

В залежності від характеру перитонеального випоту розрізняють серозний, фібринозний, геморагічний, Жовчний, гнійний, каловий, гнильний перитоніт.

За клінічним перебігом перитоніти діляться на гострі і хронічні. З урахуванням поширеності ураження по поверхні очеревини розрізняють відмежовані і дифузно перитоніт. До варіантів відокремленого перитоніту відносять поддіафрагмальний, аппендікулярний, підпечінкової, міжкишкових, тазовий абсцеси. У дифузному перитоніті говорять, коли запалення очеревини не має тенденції до обмеження і Чітких кордонів. За ступенем ураження очеревини дифузного перитоніту підрозділяються на місцеві (що розвиваються в однієї анатомічної області, Поблизу від джерела інфекції), поширені (охоплюють кілька анатомічних областей) і загальні (при тотальному ураженні очеревини).

У розвитку перитоніту прийнято виділяти ранню фазу (до 12 годин), пізню (до 3-5 діб) і кінцеву (від 6 до 21 дня від початку захворювання). Відповідно до патогенетичними змінами розрізняють реактивну, токсичну і термінальну стадії перитоніту. У реактивну стадію перитоніту (24 години від моменту ураження очеревини) відзначається гіперергічними реакція на подразнення очеревини; в цю фазу максимально виражені місцеві прояви і менш виражені загальні симптоми. Токсична стадія перитоніту (від 4 до 72 годин) характеризується наростанням інтоксикації (ендотоксичний шоком), посиленням і переважання загальних реакцій. В термінальній стадії перитоніту (пізніше 72 годин) відбувається виснаження захисно-компенсаторних механізмів, розвиваються глибокі порушення життєво важливих функцій організму.


Симптоми перитоніту

У реактивному періоді перитоніту відзначаються абдомінальні болі, локалізація і інтенсивність яких визначаються причиною запалення очеревини. Спочатку біль має чітку локалізації в області джерела запалення; може віддавати в плече або надключичні область внаслідок подразнення нервових закінчень діафрагми гнійно-запальними ексудатом. Поступово болі розповсюджуються по всьому животу, стають незатіхающіми, втрачають чітку локалізації. У термінально періоді у зв'язку з паралічем нервових закінчень очеревини больовий синдром стає менш інтенсивним.

Характерними симптомами перитоніту служать нудота і блювота шлунковим вмістом, Які в початковій стадії виникають рефлекторно. У більш пізні терміни перитоніту блювотна реакція обумовлена парезом кишечника; в блювотних масах з'являється домішки жовчі, потім – вміст кишечника (фекальна блювання). Внаслідок вираженого ендотоксикозу розвивається паралітична кишкова непрохідність, клінічно проявляється затримкою стільця і неотхождения газів.

При перитоніті, навіть в самій ранній стадії, звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: страдницький вираз обличчя, адинамія, блідість шкірних покривів, холодний піт, акроціаноз. Пацієнт приймає Вимушене положення, що полегшує біль – частіше на боці або спині з поджатими до живота ногами. Дихання стає поверхневим, температура підвищена, відзначається гіпотонія, тахікардія 120-140 уд. в хв., не відповідна субфебрилитету.

В термінальній стадії перитоніту стан пацієнта стає вкрай важким: свідомість сплутана, іноді спостерігається ейфорія, риси обличчя загострюються, шкіра та слизові бліді з жовтяничним або ціанотичний відтінком, язик сухий, обложених темним нальотом. Живіт роздутий, при пальпації малоболезненний, при аускультації вислуховується «гробова тиша».


Діагностика перитоніту

Пальпаторне дослідження живота виявляє позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, Медель, Бернштейна. Перкусія живота при перитоніті характеризується притуплення звуку, що свідчить про випоті у вільній черевній порожнині; аускультівная картина дозволяє говорить про зниження або відсутності кишкових шумів, вислуховується симптом «гробової тиші», «Падающей краплі», «шум плескоту». Ректальне і вагінальне дослідження при перитоніті дозволяє запідозрити запалення очеревини малого тазу (пельвіоперитоніт), наявність ексудату або крові в дугласова просторі.

Оглядова рентгенографії черевної порожнини при перитоніті, обумовленому перфорації порожніх органів, вказує на наявність вільного газу (симптоми «серпа») під куполом діафрагми, при кишкової непрохідності виявляються чаші Клойбер. Непрямим рентгенологічними ознаками перитоніту служать високе стояння і обмежена екскурсія купола діафрагми, наявність випоту в плевральних синусах. Вільна рідина в черевній порожнині може бути визначена при ультразвуковому дослідженні.

Зміни в загальному аналізі крові при перитоніті (лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ) свідчать про гнійної інтоксикації.

Лапароцентез (пункції черевної порожнини) і діагностична лапароскопія показані в неясних для діагностики випадках і дозволяють судити про причини і характер перитоніту.


Лікування перитоніту

Виявлення перитоніту служить підставою для екстреного хірургічного втручання. Лікувальна тактика при перитоніті залежить від його причини, однак у всіх випадках в ході операції дотримуються однакового алгоритму: показано виконання лапаротомії, проведення ізоляції або усунення джерела перитоніту, здійснення інтра-та післяопераційної санації черевної порожнини, забезпечення декомпресії тонкої кишки.

Оперативним доступом при перитоніті служить серединна лапаротомія, що забезпечує візуалізації і досяжності всіх відділів черевної порожнини. Усунення джерела перитоніту може включати ушивання перфоративного отвори, апендектомія, накладення колостоми, резекція некротизованого ділянки кишки і т. д. Виконання всіх реконструктивних втручань переноситься на більш пізній термін. Для інтраопераційної санації черевної порожнини використовуються охолоджені до +4-6 ° С розчини в об'ємі 8-10 л. Декомпресії тонкої кишки забезпечується шляхом установки назогастроінтестінального зонда; дренування товстої кишки виконується через задній отвір. Операція з приводу перитоніту завершується установкою в черевну порожнину хлорвінілових дренажів для аспірації ексудату і інтраперитонеально введення антибіотиків.

Післяопераційне ведення пацієнтів з перитонітом включає інфузійну та антибактеріальну терапію, призначення імунокоректорів, переливання лейкоцитарної маси, внутрішньовенне введення озонованого розчинів та ін Для протимікробної терапії перитоніту частіше використовується комбінація цефалоспоринів, аміноглікозидів і метронідазолу, що забезпечує вплив на весь спектр можливих збудників.

У лікуванні перитоніту ефективне використання методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбції, плазмаферезу, лімфосорбції, гемодіаліз, ентеросорбція та ін), гіпербаричної оксигенації, УФО крові, ВЛОК.

З метою стимуляції перистальтики і відновлення функцій ШКТ показано призначення антихолінестеразних препаратів (прозерину), гангліоблокаторів (дімеколіна, бензогексоній), антихолінергічних засобів (атропіну), препаратів калію, фізіопроцедур (електростимуляції кишечнику, діадинамотерапія).


Прогноз і профілактика перитоніту

Успіх лікування перитоніту багато в чому залежить від терміну виконання операції та повноти обсягу післяопераційної терапії. Летальність при розлитому перитоніті досягає 40% і більш; загибель пацієнтів настає від гнійної інтоксикації та поліорганної недостатності.

Оскільки більшість перитонітом є вторинним, їх профілактика вимагає своєчасного виявлення та лікування основної патології – апендициту, виразки шлунка, панкреатиту, холециститу та ін Попередження післяопераційного перитоніту включає адекватний гемостаз, санація черевної порожнини, перевірку спроможності анастомозів при абдомінальних операціях.


Category: Захворювання органів травлення

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply