Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Медіастиніт

Медіастиніт є загрозливим життя станом і в разі запізнілої діагностики або неадекватного лікування супроводжується високими показниками летальності. Практика показує, що тільки 15-20% випадків медиастинит виявляється прижиттєво, що пов'язано з швидко прогрессирующе перебігом захворювання і недостатньо патогномонічними проявами на тлі загальної важкої інфекції.

Медіастиніт може ускладнюватися значне число патологічних станів легень, плеври, трахеї, шиї, порожнини рота, гортані, глотки, стравоходу, серця і т. д. З урахуванням Багатогранність причин виникнення, медіастиніт представляє клінічний інтерес не тільки для пульмонології та торакальної хірургії, але також для отоларингології, гастроентерології, Кардіологія, стоматології.

Середостіння – простір у грудній порожнині, центрально розташованої по відношенні до легких. Спереду середостіння обмежене грудиною, ззаду – хребетними стовпом, з боків – медіастинальної плеврою, знизу – діафрагмою; вгорі без Чітких кордонів середостіння переходить в область шиї. У середостінні виділяють верхній і нижній поверхи з умовною межею в області IV грудного хребця. У верхньому середостінні виділяють передній і задній відділи; в нижньому – передній, середній і задній відділи.

У передньому відділі верхнього середостіння розташовані вилочкова залоза, дуга аорти, верхня статі вена, легенева артерія. Передню частину заднього середостіння займають серце і перикард; середню – біфуркація трахеї, лімфовузли, стовбур і гілки легеневої артерії, висхідна частина аорти. У задньому середостінні переднього та нижнього поверхів проходять стравохід, грудної лімфатичних проток, прикордонний симпатичний стовбур, низхідна частина аорти, нижня порожниста вена, непарна і парна вени.

Всі поверхи і відділи середостіння являють собою єдине, топографо-анатомічно пов'язане простір без Чітких кордонів, тому гнійне запалення при медіастініте може поширюватися з однієї частини середостіння на іншу. Певною мірою цьому сприяє постійний рух органів середостіння: серцеві поштовхи, пульсація судин, зсув трахеї при розмові і кашлі, перистальтика стравоходу і т.д.


Класифікація медиастинит

Відповідно до етіопатогенетичний механізмами виділяють первинні (травматичні) медіастиніту при пораненнях органів середостіння і вторинні медіастиніту, обумовлені контактним і метастатичних проникнення інфекції з інших областях.

За клінічним перебігом медіастиніту можуть бути молніеносними, гострими і хронічними; за характером запалення – серозними, гнійними, анаеробними, гнілостними, гангренозними, туберкулезними.

Хронічні медіастиніту бувають асептическими і мікробними. Серед асептичних медіастиніту виділяють ідіопатичні, ревматичні, постгеморагічні адіпозосклеротіческіе та ін; середовища мікробних – специфічні (туберкульозні, сифілітичні, мікотіческіе) і неспецифічні. Гострі медіастиніту, як правило, носять інфекційний характер.

З урахуванням тенденції до поширення розрізняють лімфаденіти з залучення клітковини середостіння, абсцеси і флегмони середостіння, Які можуть бути склонними до обмеження або прогрессирующе.

За топографії та анатомічної зацікавленості структур середостіння медіастиніту підрозділяються на:

  • передневерхней (вище рівня III межреберья)
  • передньонижні (нижче рівня III межреберья)
  • розлиті передні (з залучення верхнього і нижнього відділів)
  • задневерхней (вище рівня V грудного хребця)
  • задненіжніе (нижче рівня V грудного хребця)
  • заднесредніе
  • розлиті задні (з залучення верхнього, середнього і нижнього відділів)
  • тотальні (з поширення на переднє і заднє середостіння).


Причини медиастинит

Первинні травматичні медіастиніту виникають внаслідок екзогенно інфікування. Найчастіше це відбувається при відкритих, в тому числі вогнепальні, травмах органів середостіння. Другий за частотою причиною первинного медиастинит виступають травми стравоходу при інструментальних маніпуляції (бужування стравоходу, кардіоділатація, Езофагоскопія, інтубації трахеї, трахеостомії, шлунковому зондування). Нерідко ушкодження стравоходу обумовлені інородними тілами, спонтанним розривом стравоходу, опіками, перфорація дивертикула, виразки пухлин і ін

До числа первинних медіастиніту також відносять Післяопераційні запалення клітковини середостіння, зумовлені порушенням герметичності стравохідно-шлункових анастомозів (після виконання резекція і пластики стравоходу, резекція шлунка), ускладненнями кардіохірургічних втручань (маммарокоронарного шунтування, аортокоронарного шунтування, протезування мітрального клапана і аортального клапана).

Вторинні медіастиніту є ускладнення якого-небудь гнійного або деструктивного процесу і розвиваються при безпосередньому переході запалення на клітковину середостіння або метастазуванні збудників зі встановлених або невстановлених інфекційних вогнищ. Контактний медиастинит може розвиватися на тлі ран і флегмон шиї, гнійного тиреоїдиту, пневмонії, поранений легені та плеври, абсцесу та гангрени легень, туберкульозу, емпієми плеври, бронхоектатичної хвороби, стравохідно-плевральних нориць, перикардиту, остеомієліту ребер, грудини і грудного відділу хребта.

Первинним джерелом інфекції при метастатичних медиастинит можуть бути флегмони верхніх і нижніх кінцівок, відмороження, періостит, остеомієліт нижньої щелепи, Заковтувальний абсцес при тонзиліті, флегмонозний паротит, ангіна, виразковий коліт, Дизентерія, бешиха, лімфаденіт, сепсис і мн. ін

Мікробіологічна основа медиастинит представлена, в основному, змішаною флорою. Актуальними патогенами при медіастініте виступають анаероби (бактероїди, пептострептококи, превотелли, порфіромонади, фузобактерії) і аероби (стафілококами, стрептококами, клебсієла), грибки. Особливість змішаної мікрофлори полягає в синергізмі анаеробів і аеробів в асоціаціях, що зумовлює злоякісності перебігу медиастинит і високу летальність.


Симптоми медиастинит

Гострий медиастинит зазвичай розвивається раптово, маніфестуючи з загрудинний болів, приголомшливий ознобом, високою лихоманки (до 39-40 °), профузного потовиділення, задишки. При наявності в організмі гнійного процесу іншої локалізації, з приєднання медиастинит різко погіршується загальний стан, наростають явища гнійної інтоксикації. Занепокоєння і рухове збудження, характерні для початкового періоду медиастинит, незабаром Сменяются адинамією, іноді – сплутаністю свідомості.

Провідним місцевими симптомом медиастинит служить інтенсивний біль у грудній клітці, що посилюється під час ковтання і закидання голови назад. При передньому медіастініте біль локалізується за грудиною, при задньому – в надчеревній області або межлопаточном просторі. Пацієнти, прагнуть прийняти Вимушене положення – напівсидячи зі схиленою до грудей головою, полегшуючи, таким чином, дихання і зменшуючи біль. Виникає набряк обличчя, шиї та верхньої половини тулуба, підшкірна Емфізема, розширення поверхневих вен, ціаноз шкіри.

Важка інтоксикація при медіастініте обумовлює розлади серцевої діяльності: виражену тахікардію (до110-120 уд. В хв.), Аритмії, зниження артеріального тиску і наростання ЦВД. Здавлення набряклою клітковиною середостіння нервів, судин, трахеї та стравоходу супроводжується розвитком задухи, наполегливої кашлю, дисфонія, дисфагії.

Блискавична форма гострого медиастинит призводити до загибелі хворих протягом перших 2-х діб. Вона характеризується скудними місцевими проявами і важкої загальною інтоксикацією.

При хронічних асептичних медиастинит симптоматика пов'язана з розвитком склерозу і рубцювання медіастинальної клітковини, компресії органів середостіння. Клінічно це може виражатися у виникненні астмоідних нападів і осиплости голоси, розвитку синдрому верхньої порожнистої вени або синдрому Горнера.

Хронічний мікробний медиастинит виникає при наявності в середостінні інкапсульованого гнійника, навколо якого згодом розвивається реактивний рубцевий процес. При цьому наголошується тривалий субфебрилітет з періодами підвищення та зниження температури, пітливість, слабкість, помірні болі в грудній клітці. При розвитку компресійно синдрому приєднуються кашель, задишка, порушення голосу, дисфагія.


Діагностика медиастинит

Раннє розпізнавання медиастинит представляє великі труднощі. Необхідно Детальне вивчення анамнезу та проведення ретельного аналізу клінічної картини. При огляді хворого на медиастинит може вказувати наявність об'єктивних симптомів: посилення болю при постукуванні по грудині, натисненні на остисті відростки хребців, нахилі голови; пастозність в області грудини і грудних хребців; Припухлість і крепітація в яремній западині і над ключицею, синдром здавлення ВПВ і др .

Проводиться ретельне Рентгенологічне обстеження (рентгенографії грудної клітки, томографія, рентгенографії стравоходу, пневмомедіастінографія). Рентгенологічно при медіастініте може виявлятися розширення тіні шиї і середостіння, Емфізема середостіння, пневмоторакс, гідроторакс, рівень рідини в середостінні, стравохідний свищі.

При підозрою на перфорації стравоходу показане проведення Езофагоскопія (ЕГДС), при вірогідності травми трахеї і бронхів – бронхоскопії. Наявність плеврального і перикардіального випоту дозволяє виявити УЗД плевральної порожнини і перикарда. В останні роки для діагностики медиастинит використовують трансезофагеальной УЗД.

З інвазивних методів обстеження вдаються до діагностичної тонкоголкової пункції межистіння з подальшим мікробіологічного дослідженням пунктату, Медіастіноскопії, діагностичної торакоскопії.

У першу добу від моменту розвитку медиастинит слід диференціювати від пневмонії, перикардиту, плевриту, гострого живота.


Лікування медиастинит

Базовими принципами лікування медиастинит є призначення ранньої масивної антибіотикотерапії, здійснення адекватного дренування гнійних вогнищ, радикальної хірургічне усунення причини медіастиніт.

З метою боротьби з інтоксикацією проводиться активна інфузійна терапія, корекція водно-електролітного і білкового балансу, симптоматична терапія, екстракорпоральна детоксикація, гіпербарична оксигенація, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, ендолімфатичне введення антибіотиків.

У ситуаціях гострого гнійного та травматичного медиастинит показана медіастинотомія і санація середостіння. При верхньому передньому медіастініте виконується Шийна медіастинотомія; нижньому передньому – внебрюшінние передня медіастинотомія, при передньому розлитому використовується комбінація над-і подгрудінной підходів.

Дренування верхнього заднього медиастинит здійснюється шийним доступом; нижнього заднього – чрездіафрагмальним (внеплевральним) доступом; дифузно заднього – чрезплевральний доступ (бічна торакотомія). При перфорації стравоходу одномоментно з медіастинотомія виконується гастростомія або езофагостомія. Для санації середостіння здійснюють Активну аспірацію, Промивання середостіння антисептиками, введення антибіотиків і протеолітичних ферментів.

У ранні терміни (від 12 до 24 годин від моменту розвитку медіастиніт) проводиться ушивання дефектів в стінці бронхів або стравоходу, дренування плевральної порожнини та середостіння. У більш пізньому періоді перфоративні отвори НЕ вшиваються.

При післяопераційних медиастинит, що зустрічаються в кардіохірургії, проводиться резекція грудини, видалення некротичних тканин, медіастінопластіка клаптями з великих грудних м'язів, сальника або прямого м'яза живота.

При осумкованних гнійниках середостіння застосовують трансторакальних пункції і промивання порожнини абсцесу або розтин абсцесу і його відання відкритим способом. Необхідно усунення причин, що викликають компресії середостіння і підтримуючих запальний процес. При хронічних медиастинит специфічної етіології показано активне лікування сифілісу, туберкульозу, мікозів.


Прогноз і профілактика медиастинит

Прогноз медиастинит завжди дуже серйозний. На результат захворювання впливає характер основного захворювання або травми, своєчасність розпізнавання медиастинит, адекватність хірургічного втручання і правильність ведення післяопераційного періоду. При гострому гнійно медіастініте летальність досягає 70%.

Шляхи профілактики медиастинит полягають, головним чином, в попередження ятрогенних ушкоджень і інтраопераційних поранений органів середостіння, своєчасній діагностиці та раціональному лікуванні захворювань, що призводять до медіастиніт.


Category: Захворювання органів дихання

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply