Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Грижа стравохідного отвору діафрагми

Грижі стравохідного отвору діафрагми зустрічаються в гастроентерології досить часто. Ймовірність утворення діафрагмальної грижі збільшується пропорційно віку – з 9% в осіб молодше 40 років до 69% у осіб старше 70 років. Найбільш часто грижа стравохідного отвору діафрагми утворюється у жінок. При цьому в половині випадків захворювання протікає безсимптомно і залишається нерозпізнаним. Іноді пацієнти тривало лікуються в гастроентеролога з приводу супутніх захворювань, що визначають провідні клінічні прояви, – хронічного гастриту, холециститу, виразки шлунка.


Причини грижі стравохідного отвору діафрагми

Параезофагеальние грижі може носить вроджений або придбані характер. Грижа стравохідного отвору діафрагми у дітей, як правило, пов'язана з ембріональним пороком – укороченням стравоходу і вимагає хірургічного втручання вже в ранньому віці.

Придбані грижі стравохідного отвору діафрагми обумовлені інволютівними змінами – розвивається слабкістю зв'язкового апарату стравохідного отвору діафрагми. З віком сполучнотканинні структури, що утримують стравохід в діафрагмальному отвори, піддаються дистрофічних процесів, втрати еластичності та атрофії. Аналогічна ситуація часто спостерігається в астенізірованних, детренірованних осіб, а також людей, які страждають захворюваннями, пов'язаними зі слабкістю сполучної тканини (синдром Марфана, плоскостопість, варикозним розширенням вен, гемороєм, дивертикулезом кишечника і т. д.). У зв'язку з цим грижа стравохідного отвору діафрагми нерідко супроводжує стегнової грижі, паховій грижі, грижі білої лінії живота, пупкової грижі.

Факторами, що збільшують ризик розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми, служать обставини, що супроводжуються систематично або раптове критичним підвищенням внутрішньочеревного тиску: хронічні запори, Нестримна блювота, метеоризм, асцит, важка фізична праця, одномоментний підйом важкого вантажу, різкі нахили, тупа травма живота, важка ступінь ожиріння. За наявними даними, близько 18% жінок з повторною вагітністю страждають діафрагмальної грижею. Піднесенню внутрішньочеревного тиску може сприяти сильний і тривалий кашель при хронічному обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі гідної неспецифічними захворюваннях легенів.

Також до розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми привертає порушення моторики травного тракту при гіпермоторних дискінезіях стравоходу, супутніх виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і шлунка, хронічний гастродуоденіт, хронічний панкреатит, калькульозний холецистит. Виникнення гриж стравохідного отвору діафрагми сприяє поздовжньої укороченням стравоходу внаслідок його рубцево-запальної деформації, що розвилася в результаті рефлюкс-езофагіту, езофагеальной пептичної виразки, хімічного або термічного опіку.

Прямим наслідком ослаблення зв'язкового апарату діафрагми служить розширення стравохідного отвору і освіта грижових воріт, через Котрі абдомінальні ділянку стравоходу і кардіальна частина шлунка пролабує в грудну порожнину.


Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми

Відповідно до анатомічними особливостями виділяють ковзаючу, параезофагеальние і змішану грижі стравохідного отвору діафрагми. При ковзної (осьовий, аксіальної) грижі відзначається вільне проникнення абдомінальної частини стравоходу, кардії і дна шлунка через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину і самостійний повернення (при зміні положення тіла) назад в черевну порожнину. Аксіальні грижі зустрічаються в більшості випадків і в залежності від смещаеми ділянки можуть бути кардіальним, кардіофундальними, субтотальними або тотальножелудочними.

Параезофагеальние грижа стравохідного отвору діафрагми характеризується знаходження дистальної частини стравоходу і кардії під діафрагмою, але зміщенням частини шлунка в грудну порожнину і його розташуванням над діафрагмою, поруч з грудними відділом стравоходу, тобто параезофагеально. Розрізняють фундального та антрального параезофагеальние грижі.

При змішаній грижі стравохідного отвору діафрагми поєднується аксіальні і параезофагеальние механізми. Також в окрему форму виділяють вроджений короткий стравохід з «внутрішньогрудних» розташуванням шлунка.

На основі рентгенологічних ознак та обсягу зміщення шлунка в грудну порожнину розрізняють три ступені грижі стравохідного отвору діафрагми.

При I ступеня абдомінальний частина стравоходу знаходиться над діафрагмою, кардіо розташована на рівні діафрагми, а шлунок безпосередньо прилягає до неї. II-ой ступеня грижі відповідає зсув абдомінального відділу стравоходу в грудну порожнину і розташування шлунка в області стравохідного отвору діафрагми. При грижі стравохідного отвору діафрагми III ступеня у грудній порожнині знаходяться всі поддіафрагмальние структури – абдомінальна частина стравоходу, кардіо, дно і тіло шлунка (іноді антральний відділ шлунка).


Симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми

Близько половини випадків грижі стравохідного отвору діафрагми протікають безсимптомно або супроводжуються слабо вираженими клінічними проявами.

Типовою ознакою діафрагмальної грижі служить больовий синдром, Який зазвичай локалізується в епігастрії, поширюється по ходу стравоходу або іррадіює в міжлопаткову область і спину. Іноді біль може носить Оперізувальний характер, нагадую панкреатит.

Нерідко відзначаються загрудінні болю (некоронарного кардіалгії), які можуть прийматися за стенокардію або інфаркт міокарда. У третини пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми провідним симптомом є порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії. Найчастіше дані прояви призводять до діагностичних помилок і тривалого безуспішно лікуванню в кардіолога.

Діффереціальними ознаками больового синдрому при грижі стравохідного отвору діафрагми служать: поява болю переважно після їжі, фізичного навантаження, при метеоризмі, кашлі, в положенні лежачи; зменшення або зникнення болю після відрижка, глибокого вдиху, блювоти, зміни положення тіла, прийому води; посилення болю при нахилі вперед. У разі утиску грижового мішка виникають інтенсивні переймоподібні болі за грудиною з іррадіацією між лопатками, нудота, блювання з кров'ю, ціаноз, задишка, тахікардія, гіпотонія.

Оскільки грижа стравохідного отвору діафрагми закономірно веде до розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, виникає група симптомів, пов'язаних з порушенням травлення. Пацієнти з діафрагмальної грижею, як правило, скаржаться на відрижка шлунковим вмістом або жовчю, відчуття гіркоти у роті, відрижка повітрям. Нерідко відзначається зригування нещодавно прийняте їжею без попередньої нудоти; регургітація частіше розвивається в горизонтальному положенні, вночі.

Патогномонічним проявом грижі стравохідного отвору діафрагми служить дисфагія – порушення проходження харчової грудки по стравохід. Дисфагія при грижі стравохідного отвору діафрагми найчастіше супроводжує прийом напіврідкої або рідкої їжі, занадто холодної або гарячої води; розвивається при поспішної їжі або психотравмуючих факторах.

Для грижі стравохідного отвору діафрагми також характерні печія, гикавка, біль і печіння в мові, захриплості голосу. При попадання шлункового вмісту в дихальні шляхи може розвиватися трахеобронхіт, бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія.

У клінічній картині грижі стравохідного отвору діафрагми часто відзначається анемічного синдрому, пов'язаний з прихованим кровотечею з нижніх відділів стравоходу та шлунка внаслідок рефлюкс-езофагіту, ерозивного гастриту, пептичних виразок стравоходу.


Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми

Зазвичай грижі стравохідного отвору діафрагми вперше виявляються при проведенні рентгенографії органів грудної клітки, рентгенографії стравоходу і шлунку або в ході ендоскопічного обстеження (Езофагоскопія, гастроскопія).

Рентгенологічними ознаками грижі стравохідного отвору діафрагми служать: високе розташування стравохідного сфінктера, знаходження кардії над діафрагмою, відсутність поддіафрагмального відділу стравоходу, розширення діаметра стравохідного отвору діафрагми, затримка барієвої суспензії в грижі та ін У ході ендоскопії, як правило, визначається зміщення стравохідно-шлункової лінії вище діафрагми, ознаки езофагіту і гастриту, ерозії та виразки слизової. Для виключення пухлин стравоходу проводиться ендоскопічна біопсія слизової і морфологічної дослідження біоптату. З метою розпізнавання латентного кровотечі з ШКТ досліджується кал на приховану кров.

Особливе місце в діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми відводиться езофагеальной манометр, що дозволяє оцінити стан сфінктерів (глоткового-стравохідного і кардіального), рухову функцію стравоходу на різних рівнях (тривалість, амплітуда і характер скорочень – спастичний або перистальтичних), а також відстежити ефективність консервативної терапії. Для дослідження середовища ШКТ проводиться внутрішньостравохідна і внутрішньошлункової рН-метрія, гастрокардіомоніторінг, імпедансометрія.


Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

Лікування діафрагмальної грижі починають з консервативних заходів. Оскільки в клініці гриж стравохідного отвору діафрагми на перший план виходять симптоми гастроезофагеального рефлюксу, консервативне лікування спрямоване головним чином на їх усунення. В комплексне медикаментозне лікування включаються антацидні препарати (маалокс, Гастао, альмагель тощо), Н2-блокатори гістамінових рецепторів (ранітидин), інгібітори протонного насоса (омепразол, пантопразол, езомепразол). Рекомендується нормалізація ваги, дотримання делікатної дієти, дробове харчування з останнім прийомом їжі не пізніше 3-х годин до сну, сон в ліжку з піднятим узголів'я, виключення фізичних навантажень.

До хірургічного методам вдаються при ускладнених формах гриж стравохідного отвору діафрагми, безуспішною медикаментозної терапії або диспластичних змінах слизової стравоходу. Серед усього різноманіття способів, запропонованих для хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми, виділяють наступні групи втручань: операції з ушиванням грижового воріт і зміцнення стравохідно-діафрагмальної зв'язки (пластика діафрагмальної грижі, крурорафія), операції з фіксацією шлунка (гастропексія), операції з відновлення гострого кут між дном шлунка та абдомінальним відділом стравоходу (фундоплікаціі). При формування рубцевого стенозу може знадобитися резекція стравоходу.


Прогноз і профілактика грижі стравохідного отвору діафрагми

Ускладненою протягом грижі стравохідного отвору діафрагми сполучено з імовірністю розвитку катарального, виразкового або виразкового рефлюкс-езофагіту; виразки стравоходу; стравохідного або шлункової кровотечі; рубцевого стенозування стравоходу; перфорації стравоходу; утиску грижі, рефлекторної стенокардії. При тривало протягом езофагіту підвищується вірогідність розвитку раку стравоходу.

Після хірургічного втручання рецидиви грижі стравохідного отвору діафрагми спостерігаються рідко.

Профілактика утворення грижі стравохідного отвору діафрагми, перш за все, полягає у зміцнення м'язів живота, заняттях ЛФК, лікуванні закрепів, виключення важких фізичних навантажень. Пацієнти з діагностованою діафрагмальної грижею підлягають диспансерному спостереженню гастроентеролога.


Category: Захворювання органів травлення

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply