Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Гемоторакс

Гемоторакс є другим за частотою (після пневмотораксу) ускладнення травм грудної клітки і зустрічається у 25% хворих з торакальної травмою. Досить часто в клінічній практиці спостерігається комбінована патологія – гемопневмоторакс. Небезпека гемотораксу полягає як у наростаючої дихальної недостатності, обумовленої здавленням легені, так і в розвитку геморагічного шоку внаслідок гострого внутрішньої кровотечі. У пульмонології та торакальної хірургії гемотракс розцінюється як невідкладної стан, що вимагає надання екстреної спеціалізованої допомоги.


Причини гемотракса

Виділяють три групи причин, найбільш часто призводять до розвитку гемотораксу: травматичні, патологічні та ятрогенні.

Під травматичними причинами розуміють проникаючі поранення або закриті пошкодження грудної клітки. До торакальної травмі, що супроводжується розвитком гемотораксу, відносяться ДТП, вогнепальні і ножові поранення грудної клітки, переломи ребер, падіння з висоти та ін При подібних травмах досить часто відбувається пошкодження органів грудної порожнини (серця, легень, діафрагми), органів черевної порожнини (печінки , селезінки), міжреберних судин, внутрішньої грудної артерії, внутрішньогрудних гілок аорти, кров з яких виливається в плевральну порожнину.

До причин гемотораксу патологічного характеру зараховують різні захворювання: аневризма аорти, туберкульоз легенів, рак легені або плеври, абсцес легенів, новоутворення середостіння та грудної стінки, геморагічний діатез, коагулопатії та ін

Ятрогенними факторами, що приводять до розвитку гемотораксу, виступають ускладнення операцій на легенях і плеври, Торакоцентез, дренування плевральної порожнини, катетеризації центральних вен.


Патогенез гемотораксу

Скупчення крові в порожнині плеври викликає компресії легені на стороні ураження і зміщення органів середостіння в протилежну сторону. Це супроводжується зменшенням дихальної поверхні легені, виникненням розладів дихання та гемодинаміки. Тому при гемотраксе нерідко розвивається клініка геморагічного і кардіо-пульмонального шоку з гострою дихальною та серцевою недостатністю.

Вже в найближчі години після потрапляння крові в плевральну порожнину розвивається асептичної запалення плеври – гемоплевріт, обумовлений реакцією плевральних листків. При гемотораксу виникає набряк і помірна лейкоцитарна інфільтрація плеври, набрякання і злущування клітин мезотелію. У початковому періоді вилилася в плевральну порожнину кров практично не відрізняється за складом від периферичної крові. Надалі в ній відбувається зниження гемоглобіну, зменшення еритроцитарного-лейкоцитарного індексу.

Потрапляючи в плевральну порожнину, кров спочатку згортається. Однак потім незабаром настає процес фібринолізу, і відбувається повторне розрідження крові. Цьому сприяють антикоагулянтні фактори, що містяться в самій крові і плевральній рідині, а також механічне дефібрінірованіе крові за рахунок дихальної екскурсії грудної клітки. У міру виснаження механізмів антикоагуляції відбувається Згортання крові і формування згорнутого гемотораксу. У разі приєднання мікробному інфікування на тлі гемотораксу досить швидко може виник емпієма плеври.


Класифікація гемотораксу

Відповідно до етіологією розрізняють Травматичний, патологічних і Ятрогенний гемоторакс.

З урахуванням величини внутриплеврального кровотечі гемоторакс може бути:

  • малим – обсяг крововтрати до 500 мл, скупчення крові в синусі;
  • середнім – обсяг до 1,5 л, рівень крові до нижнього краю IV ребра;
  • субтотальний – обсяг крововтрати до 2 л, рівень крові до нижнього краю II ребра;
  • тотальним – обсяг крововтрати понад 2 л, рентгенологічно характеризується тотальним ЗАТЕМНЕНИЕ плевральної порожнини на стороні поразки.

Кількість крові, що вилилась у плевральну порожнину, залежить від локалізації поранення і ступеня руйнування судин. Так, при ушкодженні периферичних відділів легені, в більшості випадків виникає малий або середній гемоторакс, при пораненнях кореня легені зазвичай пошкоджуються магістральні судини, що супроводжується масивною кровотечею та розвитком субтотального і тотального гемотораксу.

Крім цього, також виділяють обмежений (зазвичай малий за обсягом) гемоторакс, при якому вилилася кров накопичується між плевральними спайками, на ізольовано ділянці порожнини плеври. З урахуванням локалізації обмежений гемоторакс буває верхівковим, междолевой, паракостальний, наддіафрагмальние, парамедіастінальние.

У разі триваючого внутриплеврального кровотечі говорять про наростаючу гемотораксу, в разі припинення кровотечі – в ненарастающем (стабільно). До ускладненим видам відносять згорнувся і інфіковані гемоторакс (піогемоторакс). При одночасному попадання в порожнину плеври повітря і крові, говорять про гемопневмоторакса.


Симптоми гемотораксу

Клінічна симптоматика гемотораксу залежить від ступеня кровотечі, здавлення легеневої тканини і зміщення органів середостіння.

При малому гемотораксу клінічні прояви виражені мінімально або відсутні. Основними скаргами служать болі в грудній клітці, що підсилюються при кашлі, помірна задишка.

При гемотораксу середнього або великого розміру розвиваються дихальні і серцево-судинні розлади, виражений в різному ступені. Характерна різка біль у грудях, що іррадіює в плече і спину при диханні та кашлі; загальна слабкість, тахіпное, зниження артеріального тиску. Навіть при незначному фізичному навантаженні відбувається посилення симптоматики. Хворий зазвичай приймає Вимушене сидяче або напівсидяче положення.

При важкому гемотораксу на перший план виступає клініка внутриплеврального кровотечі: слабкість і запаморочення, холодний липкий піт, тахікардія і гіпотонія, блідість шкірних покривів з ціанотичним відтінком, миготіння мушок перед очима, непритомність.

Гемоторакс, сполучений з переломом ребер, як правило, супроводжується підшкірною емфіземою, гематомами м'яких тканин, деформацією, патологічної рухливістю і крепітація уламків ребер. При гемотораксу, протікає з розривом легеневої паренхіми, може виник кровохаркання.

У 3-12% випадків формується згорнувся гемоторакс, при якому в порожнині плеври утворюються кров'яні згустки, фібрину нашарування і швартується, що обмежують дихальну функцію легенів, викликаючи розвиток склеротичного процесів в легеневій тканині. Клініка згорнутого гемотораксу характеризується тяжкістю та болем у грудній клітці, задишкою. При інфікованих гемотораксу (емпіємі плеври) на перший план виходять ознаки тяжкого запалення і інтоксикації: лихоманка, озноби, млявість і ін


Діагностика гемотораксу

Для постановки діагнозу уточнюються подробиці історії захворювання, проводиться фізикальне, Інструментальне та лабораторне обстеження.

При гемотораксу визначається відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, притуплення перкуторного звуку над рівнем рідини, ослаблення дихання і голосового тремтіння. При рентгеноскопії та оглядової рентгенографії легенів виявляється коллабірованіе легені, наявність горизонтального рівня рідини або згустків в порожнині плеври, флотація (зміщення) тіні середостіння в здорову сторону.

З діагностичною метою виконується пункції плевральної порожнини: отримання крові достовірно свідчить про гемотораксу. Для диференціації стерильного і інфікованого гемотораксу проводять проби Петрова і Ефендієв з оцінкою прозорості та осаду аспірату. З метою судження про припинення або продовження внутриплеврального кровотечі виконують пробу Рувілуа-Грегуара: Згортання отриманої крові в пробірці або шприц свідчить про триваючому кровотечі, відсутність коагуляції говорить про припинення кровотечі. Зразки пунктату направляють в лабораторію для визначення гемоглобіну та проведення бактеріологічно дослідження.

При банальному і згорнувшись гемотораксу вдаються до лабораторного визначення Нb, кількості еритроцитів, тромбоцитів, дослідженню коагулограми. Додаткова інструментальна діагностика при гемотораксу може включати УЗД плевральної порожнини, рентгенографії ребер, КТ грудної клітки, діагностичну торакоскопії.


Лікування гемотораксу

Пацієнти з гемотораксом госпіталізуються в спеціалізовані Хірургічні відділення і перебувають під наглядом торакального хірурга.

З лікувальною метою для аспірації / евакуації крові проводиться торакоцентез або дренування плевральної порожнини з введенням в дренаж антибіотиків і антисептиків (для профілактики інфікування і санації), протеолітичних ферментів (для розчинення згустків). Консервативне лікування гемотораксу включає проведення гемостатичної, дезагрегантну, симптоматичної, иммунокорригирующей, гемотрансфузійних терапії, загальної антибіотикотерапії, оксигенотерапії.

Малий гемоторакс в більшості випадків може бути ліквідований консервативним шляхом. Хірургічне лікування гемотораксу показано в разі триваючого внутриплеврального кровотечі, при Згорнувшись гемотораксу, що перешкоджають розправлення легені; пошкодженні життєво важливих органів.

У разі поранення великих судин або органів грудної порожнини проводиться Екстрена торакотомія, перев'язка судини, ушивання рани легкого або перикарда, видалення вилилась в плевральну порожнину крові. Згорнувся гемоторакс є показанням до планового виконання відеоторакоскопії або відкритої торакотомії для видалення згустків крові і санації плевральної порожнини. При нагноєння гемотораксу лікування проводиться за правилами ведення гнійного плевриту.


Прогноз і профілактика гемотораксу

Успішність лікування гемотораксу визначається характером травми або захворювання, інтенсивністю крововтрати і своєчасністю хірургічної допомоги. Прогноз найбільш сприятливий при малому та середньому неінфікованих гемотораксу. Згорнувся гемоторакс підвищує ймовірність розвитку емпієми плеври. Триваюче внутриплевральное кровотеча або одномоментна велика крововтрата можуть призвести до загибелі пацієнта.

Результатом гемотораксу може бути утворення масивних плевральних зрощені, що обмежує рухливість купола діафрагми. Тому в період реабілітації пацієнтам, що перенесли гемоторакс, рекомендуються заняття плаванням і дихальною гімнастикою.

Профілактика гемотораксу полягає в попередження травматизму, обов'язкової консультації пацієнтів з торакоабдомінальної травмою хірургом-пульмонологом, контролі гемостазу при операціях на легенях і середостінні, обережно виконанні інвазивних маніпуляцій.


Category: Захворювання органів дихання

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply