Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Атріовентрикулярна блокада

Атріовентрикулярна (передсердно-шлуночкова) блокада (АВ-блокада) – порушення функції провідності, що виражається в уповільнення або припинення проходження електричного імпульсу між передсердями і шлуночками, і приводить до розладу серцевого ритму і гемодинаміки.

Поширеність атріовентрикулярної блокади вище середовища пацієнтів, які страждають супутньої кардіопатологій. Серед осіб із захворюваннями серця АВ-блокада I ступеня зустрічається в 5% випадків, II ступеня – у 2% випадків, III ступінь АВ-блокади зазвичай розвивається в пацієнтів старше 70 років. Раптова серцева смерть, за статистикою, настає у 17% пацієнтів з повною АВ-блокадою.

Атріовентрикулярний вузол (АВ-вузол) є частиною провідної системи серця, що забезпечує послідовне скорочення передсердь і шлуночків. Рух електричних імпульсів, що надходять з синусового вузла, сповільнюється в АВ-вузлі, забезпечуючи можливість скорочення передсердь і нагнітання крові в шлуночки. Після невеликої затримки імпульси поширюються по пучку Гіса і його ніжки до правого і лівого шлуночку, сприяючи їх збудження і скорочення. Цей механізм забезпечує почергове скорочення міокарда передсердь і шлуночків і підтримує стабільну гемодинаміку.

В основі атріовентрикулярної блокади лежить уповільнення або повне припинення проходження імпульсу від передсердь до шлуночка внаслідок ураження власне АВ-вузла, пучка Гіса або ніжок пучка Гіса. При цьому, чим нижче рівень ураження, тим важче прояви блокади і незадовільним прогноз.


Класифікація АВ-блокад

В залежності від рівня, на якому розвивається порушення проведення електричного імпульсу, виділяють проксимальні, дистальні і комбіновані атріовентрикулярна блокади. При проксимальних АВ-блокаді проведення імпульсу може порушуватися на рівні передсердь, АВ-вузла, стовбура пучка Гіса, при дистальних – на рівні гілок пучка Гіса, при комбінованих – спостерігаються різнорівневі порушення провідності.

З урахуванням тривалості розвитку атріовентрикулярної блокади виділяють її гостру (при інфаркті міокарда, передозування лікарських засобів і т. д.), интермиттирующую (переміжну – при ІХС, супроводжується минущою коронарною недостатністю) і хронічну форми.

За електрокардіографічних критеріїв (уповільнення, періодичність або повна відсутність проведення імпульсу до шлуночків) розрізняють три ступені атріовентрикулярної блокади:

  • I ступінь – атріовентрикулярна провідність через АВ-вузол сповільнена, проте всі імпульси з передсердь досягають шлуночків. Клінічно НЕ розпізнається, на ЕКГ інтервал PQ подовжень> 0,20 секунд.
  • II ступінь – неповна атріовентріулярная блокада; не всі передсердні імпульси досягають шлуночків. На ЕКГ – періодичне випадання шлуночкових комплексів. Виділяють три типи АВ-блокади II ступеня по Мобітц:
    1. Тип I Мобітц – затримка кожного наступного імпульсу в АВ-вузлі призводити до повної затримки одного з них і випадання шлуночкового комплексу (період Самойлова – Венкебаха).
    1. Тип II Мобітц – критична затримка імпульсу розвивається раптово, без попереднього подовження періоду затримки. При цьому відзначається відсутність проведення кожного другого (2:1) або третьої (3:1) імпульсу.
  • III ступінь – (повна атріовентрикулярна блокада) – повне припинення проходження імпульсів від передсердь до шлуночка. Передсердя скорочуються під впливом синусового вузла, шлуночки – у власному ритмі, рідше 40 разів на хв., Що недостатньо для забезпечення адекватного кровообігу.

Атріовентрикулярна блокади I та II ступеня є частковим (неповними), блокада III ступеня – повною.


Причини розвитку АВ-блокад

По етіології розрізняються функціональні та органічні атріовентрикулярна блокади.

Функціональні АВ-блокади обумовлені підвищенням тонусу парасимпатичного відділу нервової системи.

Атріовентрикулярна блокада I і II ступеня в поодиноких випадках спостерігається у молодих фізично здорових осіб, тренованих спортсменів, льотчиків. Зазвичай вона розвивається у сні і зникає під час фізичної активності, що пояснюється підвищеною активністю блукаючого нерва і розглядається як варіант норми.

АВ-блокади органічного (кардіального) генезу розвиваються в результаті ідіопатичного фіброзу і склерозу провідної системи серця при різних його захворюваннях. Причинами кардіальних АВ-блокад можуть служить ревматичні процеси в міокарді, кардіосклерозі, сифілітичне ураження серця, інфаркт міжшлуночкової перегородки, вади серця, кардіоміопатії, мікседема, дифузні захворювання сполучної тканини, міокардити різна генезу (аутоімунного, дифтерійного, тиреотоксического), амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз , пухлини серця та ін

При кардіальних АВ-блокаді спочатку може спостерігатися часткова блокада, однак, у міру прогресування кардіопатологій, розвивається блокада III ступеня.

До розвитку атріовентрикулярних блокад можуть призвести різні Хірургічні процедури: протезування аортального клапана, пластика вроджених вад серця, атріовентрикулярна Мірча серця, катетеризації правих відділів серця і пр.

Досить рідко зустрічається вроджена форма передсердно-шлуночкової блокади (1:20 000 новонароджених). У разі вроджених АВ-блокад спостерігається відсутність ділянок провідної системи (між передсердями і АВ-вузлом, між АВ-вузлом і шлуночками або обом ніжками пучка Гіса) з розвитком відповідного рівня блокади. У чверті новонароджених атріовентрикулярна блокада поєднується з іншими сердечними аномаліями вродженого характеру.

Серед причин розвитку атріовентрикулярних блокад нерідко зустрічається інтоксикація лікарськими препаратами: сердечними глікозидами (дигіталісом),?-Блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів (верапамілом, дилтіаземом, рідше – коринфар), антіарітмікамі (хінідин), солями літію, деякими інших препаратів та їх комбінації.


Симптоми АВ-блокад

Характер клінічних проявів атріовентрикулярних блокад залежить від рівня порушення провідності, ступеня блокади, етіології і тяжкості супутнього захворювання серця.

Блокади, що розвинулися на рівні атріовентрикулярного вузла і не спричиняють брадикардію, клінічно ніяк себе не проявляють. Клініка АВ-блокади при даної топографії порушень розвивається у випадках вираженої брадикардії. Через малу ЧСС і падіння хвилинного викиду крові серцем в умовах фізичного навантаження в таких пацієнтів відзначаються слабкість, задишка, іноді – напади стенокардії. Через зниження церебрального кровотоку можуть спостерігатися запаморочення, минущі відчуття сплутаність свідомості і непритомність.

При атріовентрикулярній блокаді II ступеня пацієнти відчувають випадання пульсовий хвилі як перебоїв у ділянці серця.

При АВ-блокаді III типу виникають приступи Морганьї-Адамса-Стокса: уражень пульсу до 40 і менш ударів в хвилину, запаморочення, слабкість, потемніння в очах, короткочасна втрата свідомості, болі в області серця, ціаноз обличчя, можливо – судоми.

Вроджені АВ-блокади в пацієнтів дитячого та юнацькому віку можуть протікати безсимптомно.


Ускладнення АВ-блокад

Ускладнення при атріовентрикулярних блокадах в основному обумовлені вираженим уповільненням ритму, що розвиваються на тлі органічного ураження серця.

Найбільш часто протягом АВ-блокад супроводжується появою або посилення хронічної серцевої недостатності та розвитком ектопічних аритмій, в тому числі, шлуночкової тахікардії.

Протягом повної атріовентрикулярної блокади може ускладнитися розвитком нападів Морганьї-Адамса-Стокса, пов'язаних з гіпоксією мозку в результаті брадикардії. Початку нападу може передувати відчуття жару в голові, приступи слабкості і запаморочення; під час нападу пацієнт блідне, потім розвивається ціаноз і втрата свідомості. В Цей момент пацієнту може знадобитися проведення непрямого масажу серця і ШВЛ, так як тривала асистолія або приєднання шлуночкових аритмій підвищує ймовірність раптової серцевої смерті.

Багаторазові епізоди втрати свідомості в пацієнтів старечого віку можуть призвести до розвитку або посилення інтелектуально-мнестичних порушень.

Рідше при АВ-блокаді можливий розвиток аритмогенного кардіогенного шоку, частіше у пацієнтів з інфаркт міокарда.

В умовах недостатності кровопостачання при АВ-блокаді іноді спостерігаються явища серцево-судинної недостатності (колапс, непритомність), загострення ішемічної хвороби серця, захворювань нирок.


Діагностика АВ-блокад

При оцінці анамнезу пацієнта в разі підозри на атріовентрикулярну блокаду з'ясовують факт перенесених у минулому інфаркту міокарда, міокардиту, інших кардіопатологій, прийому лікарських препаратів, що порушують атріовентрикулярну провідність (дигіталісу,?-Блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів та ін.)

При аускультації серцевого ритму вислуховується правильний ритм, переривався довгими паузами, що вказують на випадання шлуночкових скорочень, брадикардія, поява гарматного I тону Стражеско. Визначається збільшення пульсації шийних вен по порівнянні з сонним і променевими артеріями.

На ЕКГ АВ-блокада I ступеня проявляється подовження інтервалу Р-Q> 0,20 сек.; II ступеня – синусовим ритмом з паузами, в результаті випадінь шлуночкових комплексів після зубця Р, появою комплексів Самойлова-Венкебаха; III ступеня – зменшенням числа шлуночкових комплексів в 2-3 рази у порівнянні з предсердними (від 20 до 50 в хвилину).

Проведення добового моніторування ЕКГ за Холтером при АВ-блокаді дозволяє зіставити Суб'єктивні відчуття пацієнта з електрокардіографічними змінами (наприклад, непритомність з різкою брадикардією), оцінити ступінь брадикардії та блокади, зв'язок з діяльністю пацієнта, прийомом ліків, визначити наявність показаний до імплантація кардіостимулятора та ін

За допомогою проведення електрофізіологічного дослідження серця (ЕФІ) уточнюється топографія АВ-блокади і визначаються показання до її хірургічної корекції.

При наявність супутньої кардіопатологій і для її виявлення при АВ-блокаді проводять ехокардіографію, МСКТ або МРТ серця.

Проведення додаткових лабораторних досліджень при АВ-блокаді показано за наявності супутніх станів і захворювань (визначення в крові рівня електролітів при гіперкаліємії, змісту антіарітміков при їх передозування, активності ферментів при інфаркті міокарда).


Лікування АВ-блокад

При атріовентрикулярній блокаді I ступеня, що протікає без клінічних проявів, можливо тільки динамічне спостереження.

Якщо АВ-блокада викликана прийомом лікарських засобів (серцевих глікозидів, антиаритмічних препаратів,?-Блокатори), необхідне проведення коректування дози або їх повна відміна.

При АВ-блокаді кардіального генезу (при інфаркті міокарда, міокардитах, кардіосклерозі) проводиться курс лікування?-Адренорецепторів (ізопреналін, орципреналін), надалі показана імплантація кардіостимулятора.

Препаратами першої допомоги для купірування нападів Морганьї-Адамса-Стокса є ізадрін (сублінгвально), атропін (внутрішньовенно або підшкірно). При явищах застійної серцевої недостатності призначають діуретики, серцеві глікозиди (з обережністю), вазодилататори.

В якості симптоматичної терапії при хронічній формі АВ-блокад проводиться лікування Теопеку, беллоід, коринфар.

Радикальним методом лікування АВ-блокад є установка електрокардіостимулятора (ЕКС), відновлюючого нормальний ритм і частоту серцевих скорочень. Показаннями до імплантація ендокардіального ЕКС служать наявність в анамнезі нападів Морганьї-Адамса-Стокса (навіть одноразового), частота шлуночкового ритму менше 40 в хвилину і періоди асистолії 3 і більше секунд АВ-блокада II ступеня (II типу по Мобітц) або III ступеня; повна АВ-блокада, що супроводжується стенокардією, застійною серцевою недостатністю, високою артеріальною гіпертензією і т. д.Для вирішення питання про операцію необхідна консультація кардіохірурга.


Прогноз при АВ-блокаді

Вплив розвилася атріовентрикулярної блокади на подальше життя і працездатність пацієнта визначається рядом факторів і, насамперед, рівнем і ступенем блокади, основним захворюванням.

Найбільш серйозний прогноз при III ступеня АВ-блокади: пацієнти непрацездатні, відзначається розвиток серцевої недостатності.

Ускладнює прогноз розвиток дистальних АВ-блокад через загрозу повної блокади і рідкісного шлуночкового ритму, а також їх виникнення на тлі гострого інфаркту міокарда.

Рання імплантація електрокардіостимулятора дозволяє збільшити тривалість життя пацієнтів з АВ-блокадами та покращити якість їх життя.

Повні вроджені атріовентрикулярна блокади прогностично більш сприятливі, ніж придбані.


Профілактика АВ-блокад

Як правило, атріовентрикулярна блокада обумовлена основним захворюванням або патологічним станом, тому її профілактикою є усунення етіологічних факторів (лікування серцевої патології, виключення безконтрольного прийому препаратів, що впливають на проведення імпульсів і т. д.).

Для профілактики усугублению ступеня АВ-блокади показана імплантація електрокардіостимулятора.


Category: Захворювання серця і судин

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply