Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Асцит

Асцит або черевна водянка може сопровожда протягом самого широкого кола захворювань в гастроентерології, гінекології, онкології, Урологія, кардіології, ендокринології, ревматології, лімфології. Накопичення перитонеальній рідині при асциті супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, відтискування купола діафрагми в грудну порожнину. При цьому значно обмежується Дихальна екскурсія легень, порушується серцева діяльність, кровообіг і функціонування органів черевної порожнини. Масивні асцит може супроводжуватися Значною втратою білка і електролітними порушеннями. Таким чином, при асциті може розвиватися Дихальна і серцева недостатність, виражений обмінні порушення, що погіршує прогноз основного захворювання. 


Причини асциту

У нормі серозні покрив черевної порожнини – очеревину продукує незначну кількість рідини, необхідне для вільного руху петель кишечника і попередження склеювання органів. Цей ексудат всмоктується назад самої ж очеревиною. При цілому ряді захворювань секреторна, резорбтивних і бар'єрна функції очеревини порушуються, що приводити до виникнення асциту.

Асцит у новонароджених часто зустрічається при гемолітичної хвороби плоду; у дітей раннього віку – при гіпотрофії, ексудативних ентеропатія, вроджений нефротичному синдромі.

Розвиток асциту може сопровожда різні ураження очеревини: дифузно перитоніт неспецифічної, туберкульозної, грибкової, паразитарної етіології; мезотелію очеревини, псевдоміксому, перитонеальний карциноз внаслідок раку шлунка, раку товстого кишечника, раку молочної залози, раку яєчників, раку ендометрія.

Асцит може служить проявом полісерозіта (одночасного перикардиту, плевриту і водянки черевної порожнини), який зустрічається при ревматизмі, системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, уремії, а також синдрому Мейгса (включає фіброму яєчника, асцит і гідроторакс).

Частими причинами асциту виступають захворювання, що протікають з портальної гіпертензією – підвищенням тиску в портальній системі печінки (ворітній вені та її притоках). Портальна гіпертензія і асцит можуть розвиватися внаслідок цирозу печінки, саркоїдозу, гепатозу, алкогольного гепатиту; тромбозу печінкових вен, викликаних раком печінки, гіпернефрома, захворюваннями крові, поширеним тромбофлебіт і т. д.; стенозу (тромбозу) ворітної або нижньої порожнистої вени; венозного застою при правошлуночкової недостатності.

До розвитку асциту привертає білкова недостатність, захворювання нирок (нефротичний синдром, хронічний гломерулонефрит), серцева недостатність, мікседема, хвороби шлунково-кишкового тракту (панкреатит, хвороба Крона, хронічна діарея), лімфостаз, пов'язаний із здавленням грудної лімфатичний протока, лімфоангіоектазіями і утрудненням лімфовідтоку з черевної порожнини .

Таким чином, в основі патогенезу асциту може лежать складний комплекс запальних, гемодинамічних, гідростатичних, водно-електролітних, метаболічних порушень, внаслідок чого відбувається пропотеваніе інтерстиціальної рідини і її скупчення в черевній порожнині.


Симптоми асциту

В залежності від причин асцит може розвиватися раптово або поступово, наростала протягом декількох місяців. Зазвичай пацієнт звертає увагу на зміну розміру одягу і неможливість застебнути пояс, збільшення ваги.

Клінічні прояви асциту характеризуються відчуттями розпирання в животі, вагою, абдомінальними болями, метеоризмом, печією і відрижкою, нудотою. У міру наростанням кількості рідини живіт збільшується в об'ємі, пупок випинається. При цьому в положенні стоячи живіт виглядає відвислим, а в положенні лежачи стає розпластаним, вибухає в бокових відділах («жаб'ячий живіт»). При великому обсязі перитонеального випоту з'являється задишка, набряки на ногах, утрудняються руху, особливо повороти і нахили тулуба.

Значне підвищення внутрішньочеревного тиску при асциті може призводить до розвитку пупкової або стегнової гриж, варикоцеле, геморою, випадання прямої кишки.

Асцит при туберкульозному перитоніті викликаний вторинним інфікування очеревини внаслідок генітального туберкульозу або туберкульозу кишечнику. Для асциту туберкульозної етіології також характерні схуднення, лихоманка, явища загальної інтоксикації. У черевній порожнині, крім асцитичної рідини визначаються збільшені лімфовузли вздовж брижі кишечнику. Ексудат, отриманий при туберкульозному асциті, має щільність> 1016, вміст білка 40-60 г / л, позитивну реакцію Рівальта, осад, що складається з лімфоцитів, еритроцитів, ендотеліальних клітин, містить мікобактерії туберкульозу.

Асцит, супроводжуючих перитонеальний карциноз, протікає з множинним увеліченними лімфовузлами, Які пальпуються через передню черевну стінку. Провідні скарги при даній формі асциту визначаються локалізації первинної пухлини. Перитонеальний випіт практично завжди має геморагічний характер, іноді в опадах виявляються атипові клітини.

При синдромі Мейгса в пацієнток виявляється фіброма яєчника (іноді Злоякісні пухлини яєчника), асцит і гідроторакс. Характерні болі в животі, виражена задишка.

Правошлуночкова серцева недостатність, що протікає з асцитом, проявляється акроцианозом, набряки гомілок і стоп, гепатомегалією, хворобливістю в правому підребер'ї, гідротораксом. При нирковій недостатності асцит поєднується з дифузним набряком шкіри та підшкірної клітковини – анасаркой.

Асцит, що розвивається на тлі тромбозу ворітної вени, носить Завзятий характер, супроводжується вираженим больовим синдромом, спленомегалією, незначною гепатомегалією. Внаслідок розвитку колатерального кровообігу нерідко виникають масивні кровотечі з гемороїдальних вузлів або варикозно збільшених вен стравоходу. У периферичної крові виявляється анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Асцит, супроводжуючих внутрішньопечінкових портальну гіпертензія, протікає з м'язової дистрофії, помірною гепатомегалією. На шкірі живота при цьому добре помітно розширення венозної мережі у вигляді «голови медузи». При постпеченочной портальної гіпертензії стійкий асцит поєднується з жовтяницею, вираженою гепатомегалією, нудотою і блювотою.

Асцит при білковій недостатності, як правило, невеликий; відзначаються периферичні набряки, плевральні випіт. Полісерозіта при ревматичному захворюваннях проявляються специфічними кожними симптомами, асцитом, наявність рідини в порожнині перикарда і плеври, гломерулопатия, артралгіями.

При порушеннях лімфовідтоку (хілозної асциті) живіт швидко збільшується в розмірах. Асцитичної рідина має молочний колір, пастоподібну консистенцію, при лабораторному дослідженні в ній виявляються жири і ліпоїдами.

Кількість рідини в очеревинної порожнини при асциті може досягати 5-10, а іноді і 20 літрів.


Діагностика асциту

Перш за все, необхідно виключити інші можливі причини збільшення обсягу живота – ожиріння, кісту яєчника, вагітність, пухлини черевної порожнини і т. д. Для діагностики асциту і його причин проводиться перкусія та пальпація живота, УЗД черевної порожнини, УЗДГ венозних і лімфатичних судин, МСКТ черевної порожнини, сцинтиграфия печінки, діагностична лапароскопія, дослідження асцитичної рідини.

Перкусія живота при асциті характеризується притуплення звуку, зміщенням межі тупості при змінах положення тіла. Прикладанні долоні до бічної поверхні живота дозволяє відчутно поштовхи (симптом флуктуації) при постукуванні пальцями по протилежній стінці живота. Оглядова рентгенографії черевної порожнини дозволяє ідентифікувати асцит при обсязі вільної рідини більше 0,5 л.

З лабораторний тестів при асциті проводиться дослідження коагулограми, біохімічних проб печінки, рівнів IgA, IgM, IgG, загального аналізу сечі. У пацієнтів з портальною гіпертензією показано виконання ЕГДС з метою виявлення варикозно змінених вен стравоходу або шлунку. При рентгеноскопії грудної клітини може виявлятися рідина в плевральних порожнин, високе стояння дна діафрагми, обмеження дихальної екскурсії легень.

В ході УЗД органів черевної порожнини при асциті вивчаються розміри, стан тканин печінки та селезінки, виключаються пухлинні процеси та ураження очеревини. Доплерографія дозволяє оцінити кровоток у судинах портальної системи.

Гепатосцінтіграфіі проводиться для визначення поглотительно-екскреторної функції печінки, її розмірів і структури, оцінки вираженості цірротіческіх змін. З метою оцінки стану спленопортального русла проводиться селективна ангіографія – портографія (спленопортографії).

Всім пацієнтам з асцитом, виявленим вперше, виконується діагностичний парацентез для забору та дослідження характеру асцитичної рідини: визначення щільності, клітинного складу, кількості білка і бактеріологічно посіву.

При складно диференційовних випадках асциту показано проведення діагностичної лапароскопії або лапаротомії з прицільною біопсією очеревини.


Лікування асциту

Патогенетичне лікування асциту вимагає усунення причини його розвитку, тобто первинної патології.

Для зменшення проявів асциту призначаються солі дієта, обмеження прийому рідини, сечогінні препарати (альдактон, верошпирон, лазикс під прикриттям препаратів калію), проводиться корекція порушень водно-електролітного обміну і зниження портальної гіпертензії за допомогою антагоністів рецепторів ангіотензину II та інгібіторів АПФ. Одночасно показано застосування гепатопротекторів, внутрішньовенної введення білкових препаратів (нативної плазми, розчину альбуміну).

При асциті, резистентном до проведеної медикаментозної терапії, вдаються до абдомінальному парацентез (лапароцентезу) – пункційна видаленню рідини з черевної порожнини. За одну пункції рекомендується евакуювати не більше 4-6 л асцитичної рідини через небезпеку розвитку колапсу. Часті повторний пункції створюють умови для запалення очеревини, утворення спайок і підвищують вірогідність ускладнень наступних сеансів лапароцентеза. Тому при масивних асцитах для тривалої евакуації рідини виробляють установку постійного перитонеального катетера.

До втручань, що забезпечує умови для шляхів прямого відтоку перитонеальній рідині, відносяться перітонеовенозний шунт і часткова деперітонізація стінок черевної порожнини.

До непрямих втручань при асциті відносяться операції, що знижують тиск в портальній системі. В їх число входять втручання з накладенням різних портокавальних анастомозів (портокавальной шунтування, транс'югулярное внутрішньопечінкових портосістемного шунтування, редукція селезінкової кровотоку), лімфовенозной соустье. У Деяких випадках при рефрактерном асциті проводиться спленектомія. При резистентном асциті може бути показана трансплантація печінки.


Прогноз при асциті

Наявність асциту істотно ускладнює перебіг основного захворювання і погіршує його прогноз. Ускладненнями самого асциту можуть стати спонтанний бактеріальний перитоніт, печінкова енцефалопатія, Гепаторенальний синдром, кровотечі.

До несприятливих прогностичних факторів у пацієнтів з асцитом відносять вік старше 60 років, гіпотонію (нижче 80 мм рт.), Ниркова недостатність, гепатоцеллюлярную карциному, цукровий діабет, цироз печінки, печінковоклітинна недостатності та ін Дворічна виживаність при асциті становить близько 50%.


Category: Захворювання органів травлення

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply