Цей довідник ні за яких умов не може замінити кваліфікованого лікаря і не призначений для того, щоб в його відсутність ставити діагноз і призначати лікування. Але інформація, зібрана на цих сторінках, дуже корисна кожному, оскільки просвітництво не може принести шкоду. А обширена інформація по профілактиці допоможе уникнути багатьох хвороб.

Абсцес головного мозку

Абсцес головного мозку – це обмежене скупчення гною в порожнині черепа.

Розрізняють три види абсцесів:

  • внутрішньомозкові (скупчення гною в речовині мозку);
  • субдуральні (розташовані під твердою мозковою оболонкою);
  • епідуральні (локалізовані над твердою мозковою оболонкою).

Основними шляхами проникнення інфекції в порожнину черепа є:

  • гематогенний;
  • відкрита проникаюча черепно-мозкова травма;
  • гнійно-запальні процеси у придаткових пазухах носа, в середньому і внутрішньому вусі;
  • інфікування рани після нейрохірургічних втручань.

Причиною утворення гематогенних абсцесів головного мозку найчастіше є запальні процеси в легенях (бронхоектатична хвороба, емпієма плеври, хронічна пневмонія, абсцес легені). У таких випадках бактеріальним емболом стає фрагмент інфікованого тромбу (з посудини на периферії запального вогнища), який потрапить у велике коло кровообігу і потоком крові розноситься в судини мозку, де і фіксується в дрібних судинах (прекапілярів, капілярах або артеріол). Незначну роль в патогенезі абсцесів можуть грати хронічний (або гострий) бактеріальний ендокардит, інфекції ШКТ і сепсис.

У разі відкритої проникаючої черепно-мозкової травми абсцес мозку розвивається внаслідок прямого попадання інфекції в порожнину черепа. У мирний час частка таких абсцесів становить 15-20%. В умовах бойових дій вона зростає в рази (мінно-вибухові поранення, вогнепальні поранення).

При гнійно-запальних процесах у придаткових пазухах носа (синусит), середньому і внутрішньому вусі можливі два шляхи поширення інфекції: ретроградний – по синусах твердої мозкової оболонки і мозковим венам; та безпосереднє проникнення інфекції через тверду оболонку мозку. У другому випадку відмежовані вогнище запалення спочатку формується в мозкових оболонках, а потім – в прилежащем відділі мозку.

Абсцеси мозку, формуються на фоні інтракраніальних інфекційних ускладнень після нейрохірургічних втручань (вентрікуліта, менінгіти), виникають, як правило, у важких, ослаблених хворих.


Етіологія і патогенез

Серед виділених збудників гематогенних абсцесів головного мозку переважають стрептококи, часто в асоціації з бактеріотідами (Bacteroides spp.). Для гематогенних та отогенних абсцесів характерні Enterobacteriaceae (у тому числі Proteus vulgaris).

При відкритій проникаючої черепно-мозковій травмі в патогенезі абсцесу мозку переважають Стафілококи (St. aureus), рідше Enterobacteriaceae.

При різних імунодефіцитних станах (імунодепресивні терапія після трансплантації органів і тканин, ВІЛ-інфекція) з посіву вмісту абсцесу головного мозку виділяють Aspergillus fumigatus.

Проте ідентифікувати збудника інфекції в вмісту абсцесу мозку досить часто не представляється можливим, так як в 25-30% випадків посіви вмісту абсцесу виявляються стерільними.

Формування абсцесу мозку проходить у декілька етапів.

  • 1-3 доби. Розвивається обмежене запалення мозкової тканини – енцефаліт (ранній церебро). На даному етапі запальний процес звернемо. Можливо як спонтанне його дозвіл, так і під впливом антибактеріальну терапії.
  • 4-9 добу. В результаті недостатніх захисних механізмів або в разі невірного лікування запальний процес прогресує, в його центрі порожнина, заповнена гноєм, здатна до збільшення.
  • 10-13 добу. На Цій стадії навколо гнійного вогнища формується захисна капсула зі сполучної тканини, яка перешкоджає поширенню гнійного процесу.
  • Третій тиждень. Капсула остаточно ущільнюється, навколо неї формується зона глиоз. Надалі розвиток ситуації залежить від вірулентності флори, реактивності організму та адекватності лікувально-діагностичних заходів. Можливо зворотний розвиток абсцесу мозку, але частіше збільшення його внутрішнього об'єму або утворення нових вогнищ запалення по периферії капсули.


Клінічна картина

На сьогоднішній день патогномонічні симптоми абсцесу головного мозку не виявлено. Клінічна картина при абсцесі головного мозку схожа з клінічною картиною об'ємного освіти, коли клінічні симптоми можуть варіюватися від головного болю до Тяжелейший загальномозкових симптомів, пов'язаних з пригніченням свідомості і вираженими вогнищевими симптомами ураження головного мозку. У Деяких випадках першим проявом хвороби стає епілептиформний припадок. Можуть спостерігатися менінгеальні симптоми (при субдуральних процесах, емпіємі). Епідуральні абсцеси головного мозку найчастіше асоціюються з остеомієлітом кісток черепа. Спостерігається прогредиентное наростання симптоматики.


Діагностика абсцесу головного мозку

Для діагностування абсцесу головного мозку величезне значення має Ретельний збір анамнезу (наявність вогнищ гнійної інфекції, гостре інфекційне початок). Наявність запального процесу, сопряженному з появою і збільшенню неврологічного симптомів – підстава для додаткового нейровізуалізаційні обстеження.

 Комп'ютерна томографія 

Точність діагностування абсцесу головного мозку за допомогою КТ головного мозку залежить від стадії формування абсцесу. На ранніх стадіях захворювання діагностика утруднена. На етапі раннього енцефаліту (1-3 добу) КТ визначає зону зниженої щільності неправильної форми. Введене Контрастна речовина накопичується нерівномірно, переважно периферичних відділах вогнища, рідше в центрі. На більш пізніх етапах енцефаліту контури вогнища набувають рівний округлі обриси. Контрастна речовина розподіляється рівномірно, по всій периферії вогнища; щільність центральної зони вогнища при цьому не змінюється. Однак на повторній КТ (через 30-40 хвилин) визначається дифузія контрасту в центр капсули, а також наявність його і в периферійній зоні, що не характерно для злоякісних новоутворень.

Інкапсульовані абсцес мозку на КТ має вигляд округлого об'ємного утворення з чіткими рівними контурами підвищеної щільності (фіброзна капсула). У центрі капсули зона знижений щільності (гній), по периферії видно зона набряку. Введене Контрастна речовина накопичується у вигляді кільця (по контуру фіброзне капсули) з невеликою прилеглою зоною глиоз. На повторної КТ (через 30-40 хвилин) Контрастна речовина не визначається.

При дослідженні результатів комп'ютерної томографії слід врахувати, що протизапальні препарати (глюкокортикостероїди, саліцилати) в Значною мірою впливають на скупчення контрасту в енцефалітіческіе вогнищі. 

Магнітно-резонансна томографія

МРТ головного мозку – більш точний метод діагностування абсцесу головного мозку. При проведенні МРТ на перших стадіях формування абсцесу мозку (1-9 добу) енцефалітіческіе вогнище виглядає: на Т1-зважених зображеннях – гіпоінтенсівним, на Т2-зважених зображеннях – гіперінтенсівним. МРТ на пізній (капсулированной) стадії абсцесу головного мозку: на Т1-зважених зображеннях абсцес виглядає, як зона пониження сигналу в центрі і на периферії (у зоні набряку), а по контуру капсули сигнал гіперінтенсівний. На Т2-зважених зображеннях центр абсцесу ізо-або гіпоінтенсівний, в периферійній зоні (зоні набряку) гіперінтенсівний. Контур капсули чітко окреслених.


Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика абсцесу головного мозку повинна проводиться з первинними гліальними і метастатичних пухлинами мозку. При сумніви в діагнозі слід проводить МЗ-спектроскопія. У такому випадку диференціація буде грунтуватися на різному змісті амінокислот і лактату в пухлинах і абсцес головного мозку.

Інші способи діагностики і диференціальної діагностики абсцесу головного мозку малоінформативними. Збільшення ШОЕ, підвищений вміст С-реактивного білка в крові, лейкоцитоз, пропасниця – симптомокомплекс практично будь-яких запальних процесів, включаючи внутрішньочерепні. Посіви крові при абсцесі головного мозку в 80-90% стерильні.


Лікування абсцесу головного мозку

Лікування абсцесів головного мозку може бути як консервативним, так і хірургічного та залежить від стадії розвитку абсцесу мозку, його локалізації та розміру.

На енцефалітіческой стадії абсцесу (анамнез – до 2 тижнів), а також у разі невеликого абсцесу головного мозку (до 3 см в діаметрі) рекомендовано консервативне лікування, основою якого повинна стати емпірична антибактеріальна терапія. У Деяких випадках можливе проведення стереотаксичної біопсії з метою остаточної верифікації діагнозу та виділення збудника.

Абсцеси, викликають дислокацію мозку і підвищення внутрішньочерепного тиску, а також локалізовані в зоні шлуночкової системи (попадання гною в шлуночкову систему часто призводити до летальних наслідків) – абсолютні показання до хірургічних втручання. Травматичні абсцеси головного мозку, розташовані в зоні инородно тіла також підлягають хірургічного лікування, так як даний запальний процес не піддається консервативному лікуванню. Незважаючи на несприятливий прогноз, грибкові абсцеси також є абсолютним показанням до хірургічних втручання. 

Протипоказання до хірургічного лікування є абсцеси мозку, розташовані в життєво важливих і глибинних структурах (зоровий бугор, стовбур мозку, підкіркові ядра). У таких випадках можливе проведення стереотаксичної методу лікування: пункції абсцесу мозку і його спорожнення з подальшим промиванням порожнини і введенням антибактеріальних препаратів. Можливо як одноразове, так і багаторазового (через Встановлений на кілька діб катетер) Промивання порожнини. 

Важкі соматичні захворювання не є абсолютним Протипоказанням до проведення хірургічного лікування, так як стереотаксична операція може проводиться і під місцевою анестезією.

Абсолютним Протипоказанням до проведення операції може бути тільки вкрай важкий стан пацієнта (термінальна кома), так як в таких випадках будь-яке оперативне втручання протипоказане.

Медикаментозне лікування

Метою емпіричне (у відсутності посіву або при неможливості виділення збудника) антибактеріальну терапії є покриття максимально можливого спектру збудників.

У разі абсцесу головного мозку без черепно-мозкової травми або нейрохірургічного втручання в анамнезі показаний наступний алгоритм лікування:

  • ванкоміцин (дорослим – 1 г 2 рази на добу в / в; дітям – 15 мг / кг 3 рази на добу);
  • цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтриаксон, Цефіксим);
  • метронідазол (дорослим – 30 мг / кг на добу на 2-4 введення; дітям – 10 мг / кг 3 рази на добу).

У разі посттравматичного абсцесу головного мозку метронідазол замінюють на рифампіцин (9 мг / кг 1 раз на добу).

Збудником абсцесу головного мозку в пацієнтів з імунодефіцитними станами (крім ВІЛ) найчастіше є Cryptococcus neoformans, рідше Сandida spp або Aspergillius spp. Тому в даних випадках призначають амфоретіцін В 0,5 – 1,0 мг / кг на добу в / в або ліпосомальний амфоретіцін В – 3 мг / кг на добу в / в з наступним підвищенням дози до 15 мг / кг в стуки. У разі зникнення абсцесу (за даними нейровіуалізаціонних досліджень) призначають флуконазол – 400 мг / добу (протягом 10 тижнів), згодом дозу зменшують вдвічі і залишають в якості підтримуючих.

У пацієнтів з ВІЛ збудником абсцесу головного мозку найчастіше є Toxoplasma gondii, тому емпіричне лікування таких пацієнтів повинно включати в себе сульфадіазин з піриметамін.

Після виділення збудника з посіву лікування необхідно змінити, огляду антибіотикограми. У разі стерильного посіву слід продовжити емпіричну антибактеріальну терапію. 

Тривалість інтенсивної антибактеріальну терапії – не менше 6 тижнів, після цього рекомендується змінити антибіотики на пероральні і продовжити лікування ще 6 тижнів.

Призначення глюкокортикоїдів виправдано тільки у випадку адекватної антибактеріальну терапії, так як тільки при позитивному прогнозі глюкокортикоїди можуть ВИКЛИКАТИ зменшення вираженості й зворотний розвиток капсули абсцесу головного мозку. В Інших випадках їх застосування може ВИКЛИКАТИ поширення запального процесу за межі первинного вогнища.

Хірургічне лікування

Основними методами хірургічного лікування внутрішньомозкових абсцесів є просте або припливно-отточного дренування. Їх суть полягає в установці в порожнину абсцесу катетера, через Який здійснюється евакуація гною з подальшим введенням антибактеріальних препаратів. Можлива установка другого катетера меншого діаметру (на кілька діб), через яку проводиться інфузія розчину для промивання (найчастіше, 0,9% розчину хлориду натрію). Дренування абсцесу необхідно сопровожда антибактеріальну терапією (спочатку емпіричне, далі – з урахуванням чутливості до антибіотиків виділеного патогена).

Стереотаксична аспірація вмісту абсцесу без установки дренажу – Альтернативний метод хірургічного лікування абсцесу головного мозку. Головні його переваги – поблажливі вимоги до кваліфікації медперсоналу (для контролю над функціонуванням припливно-отточного системи необхідні пильну увагу і спеціальні знання) і менший ризик вторинного інфікування. Однак у 70% використання даного методу виникає необхідність повторних аспірацій.

У випадку множинних абсцесів головного мозку необхідно в першу чергу дренувати вогнище, найбільш небезпечний у відношенні ускладнень (прорив гною в шлуночкову систему, дислокації мозку), а також найбільш значимий в клінічній картині.

У разі емпієми або субдурального абсцесу головного мозку застосовують дренування, не Використовуючи припливно-отточного систему.


Прогноз при абсцесі головного мозку

У ПРОГНОЗИРОВАНИИ абсцесів головного мозку велике значення має можливість виділити збудника з посіву і визначити його чутливість до антибіотиків, тільки в цьому випадку можливе проведення адекватної патогенетичної терапії. Крім цього, результат захворювання залежить від кількості абсцесів, реактивності організму, адекватності та своєчасності лікувальних заходів.

Відсоток летальних результатів при абсцесі головного мозку – 10%, інвалідизації 50%. Майже в третини вижили пацієнтів наслідком захворювання стає епілептичних синдром.

При субдуральних емпієма прогнози менш сприятливі через відсутність кордонів гнійного вогнища, так це свідчить високої вірулентності збудника, або в мінімальній опірність пацієнта. Летальність в таких випадках – до 50%. Грибкові емпієми в поєднанні з імунодефіцитними станами в більшості випадків (до 95%) приводять до летального результату.

Епідуральні емпієми і абсцеси головного мозку зазвичай Мають сприятливий прогноз. Проникнення інфекції через неушкоджену тверду мозкову оболонку практично виключено. Санація остеоміелітіческого вогнища дозволяє усунути епідуральну емпіему.


Профілактика абсцесу головного мозку

Своєчасне і адекватне лікування первинних гнійних процесів, а також повноцінна первинна обробка ран при ЧМТ дозволяє в значній мірі знизити можливість розвитку абсцесу головного мозку.


Category: Нервові захворювання

Comments (Прокоментуй!)

There are no comments yet. Why not be the first to speak your mind.

Leave a Reply